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1、第五章 牙周病的主要症状和临床病理,第一节牙龈的炎症和出血,牙龈炎的病变局限于牙龈上皮组织和结缔组织内 牙龈炎牙周膜胶原纤维溶解牙槽骨吸收牙周袋形成牙周炎 牙龈炎转变为牙周炎的机制尚未完全明了,一. 临床病理,从健康牙龈到牙周炎的发展过程分为四个阶段 （一）初期龈炎病损：菌斑沉积牙面24h内结合生皮下方微血管丛即出现明显变化，血管扩张，毛细血管的内皮细胞之间形成细胞间隙，血管周围的胶原纤维减少。 龈沟液流量增加（渗出量与牙龈炎症程度呈正比） 菌斑堆积第2-4d，白细胞穿过结缔组织到达结合上皮和龈沟区积聚。此期炎症浸润区约占结缔组织的5%,（二）早期龈炎病损,菌斑堆积4-7d，结合上皮下方血管扩
2、张，数目增加，淋巴细胞和中性粒细胞为主要浸润细胞，炎症细胞浸润占结缔组织体积15%，浸润区胶原破坏达70%。主要波及龈牙纤维和环状纤维。 结合上皮和沟内上皮的沟内上皮的基底细胞增生，出现上皮钉突。此期临床可见炎症表现，牙龈发红，探针出血。,（三）确立期龈炎病损,组织和龈沟内的液体渗出和白细胞的移出增加。临床有明显的炎症和水肿，牙龈色暗红，龈沟加深，牙龈不再与牙面紧贴。 大量浆细胞主要位于近冠方的结缔组织，围绕着血管。沟内上皮和结合上皮继续增生，钉突向结缔组织深处延伸以维持上皮的完整性和形成防细菌的屏障，但上皮附着的位置不变，沟内上皮大量白细胞浸润。 确立期病损可有两种转归：1，病情稳定长达数月
3、或数年。2，发展为进行性破坏病损,（四）重度病损,也称为牙周破坏期。生皮向根方生长并从冠方与牙面剥离，形成牙周袋。牙周炎病损除了具有确立期病损的所有特征外，重要的区别是结合上皮从釉牙骨质界向根方增殖和迁移，形成牙周袋，牙槽嵴顶开始吸收，结缔组织胶原纤维破坏。临床上探及牙周袋和附着丧失。,二，临床表现,（一）牙龈出血 牙龈炎症的临床最初表现是龈沟液量的增多和龈沟探诊出血。有些患者的炎症局限于龈沟或牙周袋的上皮侧，牙龈表面红肿不明显，但探诊后却出血，这是诊断牙龈有无炎症的重要指标之一。,（二）牙龈颜色 色泽变化是牙龈炎和牙周炎的重要临床体征之一，牙龈炎的游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红色，重症牙龈炎和牙
4、周炎患者的炎症充血范围可波及附着龈，与牙周袋的范围一致。,（三）牙龈外形：牙龈组织水肿，与牙面不再紧贴，点彩消失，表面光亮，龈缘有时糜烂渗出；以纤维增殖为主的病例，牙龈坚韧肥大。,（四）牙龈质地 牙龈变得松软脆弱，缺乏弹性。有些慢性炎症时上皮增生变厚，胶原纤维增生，龈沟和牙周袋的内侧壁仍有炎症，探诊仍有出血。,（五）探诊深度及附着水平 健康人龈沟深度：0.69mm，1.5mm，1.8mm不等。临床探诊时探针会超过组织学的沟底，进入结合上皮，一般认为健康龈沟探诊深度不超过2-3mm。牙龈炎症时，牙龈肿胀或增生，龈沟探诊深度可超过3mm，但此时结合上皮仅向根方和侧方增殖，尚未与牙面分离形成牙周袋，
5、也就是说，上皮附着水平仍位于釉牙骨质界，没有发生结缔组组织附着的降低，又称龈袋或假性牙周袋。当牙周袋形成时，探诊深度超过3mm，袋底位于釉牙骨质界的根方，即发生了附着丧失。附着丧失是牙周支持组织破坏的结果。,临床上有的患牙探诊深度在正常范围，牙龈无炎症或很轻微，而龈缘位于釉牙骨质界的根方，这种情况可能有3种原因：1，长期小量的刺激（刷牙或剔牙不当）或轻度炎症的积累作用使牙龈轻度萎缩。2，原有的牙周炎经治疗后，袋壁退缩或被切除，患者能保持良好的口腔卫生，牙龈为无炎症。3，牙周炎在治疗后牙龈退缩 若有轻度炎症而无明显的进展性表现则诊断为牙龈炎；若虽有牙龈退缩但探诊深度仍大于3mm,炎症明显且有牙槽
6、骨的进行性吸收，则诊断为牙周炎,探测龈沟深度时，还应考虑炎症的影响。用顿头的牙周探针探测健康龈沟时，探针并不终止于结合上皮的冠方，而是进入到结合上皮内约1/3-1/2处。当探测有炎症的牙龈时，探针尖端会穿透结合上皮而进入有炎症的结缔组织内，终止于炎症区下方的正常结缔组织纤维的冠方。 因此在炎症区，临床牙周探诊深度大于组织学上的龈沟深度。,（六）龈沟液 龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一，因此测定龈沟液的量可作为炎症程度的一个较敏感的客观指标。,第二节 牙周袋的形成,一.牙周袋的形成机制 牙周炎必须有牙龈炎作为先驱，但并不是所有的牙龈炎都必然发展为牙周炎。 早期：最先发生的主要病理改变是上皮
7、附着增生和根方移位，导致牙周袋。 Fish发现：结合上皮深部炎症细胞的积聚发生在附着上皮增生之前，认为此区是始发病损区。 近些年：认为上皮增生和根方移位也是能够发生在牙周袋尚未形成时 概括起来：牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中炎症，以及炎症所引起的胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖。,二，牙周袋的病理 （一）软组织壁：牙周袋一旦形成，袋上皮是细菌生物膜和结缔组织之间的唯一屏障。常有表面糜烂和溃疡，使细菌得以进入结缔组织和血管。 袋底的结合上皮通常短于正常龈沟的结合上皮。牙周袋内侧壁发生严重的退行性变化，袋内壁上皮显著增生，上皮钉突呈网状突起伸入结缔组织内并向根方延伸。这些上皮突起及袋内壁上皮水肿，
8、白细胞密集浸润。上皮细胞发生空泡变性，持续退变和坏死导致内壁溃疡，暴露下方明显的炎性结缔组织。浸润的白细胞坏死形成脓液。,除袋上皮的变化外，结缔组织也发生明显变化。结缔组织水肿、退变，浆细胞和淋巴细胞密集浸润，散在中性粒细胞。血管数目增加，扩张、充血，导致循环阻滞,牙周炎是慢性病损，在组织破坏的同时不断发生着修复过程，牙周袋软组织壁的状况是组织被破坏和修复相互作用的结果。破坏的特征是液体渗出和细胞浸润、胶原纤维的溶解和减少，伴细菌引起的退行性变；修复的特征是血管形成和胶原纤维新生，以修复炎症引起的组织损坏。若炎症渗出占优势则牙龈颜色暗红或鲜红、质地松软、表面光亮。若修复过程占优势，则袋壁坚韧表
9、面呈粉红色，但因牙周袋最严重的病变发生在内壁，该处仍有溃疡和炎症、坏死，这时探牙周袋后会有出血。,（二）根面壁 根面壁是指暴露于牙周袋的牙根面 根据根面壁的表面形态研究，牙周袋底可见五个区域：1，牙结石覆盖牙骨质区。2，附着菌斑覆盖牙石。3，非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸。4，结合上皮附着区：正常龈沟大于500m，在有牙周袋时减到100m以下。5，结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区。,（三）袋内容物 菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞坏死分解后形成脓肿。,三、牙周袋的类型,1，牙周袋根据其形态以及袋底位置与相邻组织的关系，分为两类 （1）骨上袋：真性牙周袋，袋底位
10、于釉牙骨质界的根方、牙槽骨嵴的冠方，牙槽骨一般呈水平型吸收。 （2）骨下袋：真性牙周袋，袋底位于牙槽嵴顶的根方，袋壁软组织位于牙根面和牙槽骨之间，即牙槽骨构成了牙周袋壁的一部分,2、牙周袋也可按其累及牙面的情况分为三种类型 （1）单面袋：只累及一个牙面 （2）复合袋：累及两个以上牙面 （3）复杂袋：一种螺旋形袋，起源于一个牙面，但扭曲回旋于一个以上的牙面或根分叉区,第三节 牙槽骨吸收,牙槽骨吸收是牙周炎的另一个主要病理变化。 一、牙槽骨吸收的机制,二、牙槽骨吸收的病理 全身因素不清楚。局部因素是慢性炎症和咬合创伤。 （一）炎症：最常见因素,炎症达牙 槽骨附近,骨表面和骨髓腔,破骨细胞和 单核吞
11、噬细胞,陷窝状骨吸收， 或骨小梁变细， 骨髓腔变大,（二）牙合 创伤 一般认为牙合 创伤引起的常为牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎症多引起水平吸收,三、牙槽骨破坏的形式 在牙周炎时同一牙的不同部位和牙面，可以存在不同形式和不同程度的牙槽骨吸收。牙槽骨的破坏方式可表现为： （一）水平型吸收：最常见，牙槽间隔、唇颊侧或舌侧的嵴顶边缘呈水平吸收，使牙槽嵴高度降低，形成骨上袋 （二）垂直型吸收：也成角型吸收，指牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收，与牙根面间形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴的高度降低不多，而牙根周围的骨吸收较多，垂直型骨吸收大多形成骨下袋。,骨下袋根据骨质破坏后剩余的骨壁数目，分为： 一壁骨袋：
12、牙槽骨破坏严重，仅存一侧骨壁 二壁骨袋：多见于相邻两牙的骨间隔破坏而仅剩颊、舌两个骨壁 三壁骨袋：袋的一个壁是牙根面，其他三个壁均为骨质 四壁骨袋：牙根四周均为垂直吸收所形成的骨下袋 混合壁袋：垂直吸收各个骨壁的高度不同。,骨上袋和骨下袋的区别,（三）凹坑呈状吸收 指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央与龈谷相应部分破坏迅速，而在颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。 原因：菌斑堆积、食物嵌塞、不良修复体,（四）其他形式的骨变化 各部位牙槽骨吸收不均匀，使骨缘成为参差不齐，当牙间骨隔破坏而下凹，而颊舌侧骨嵴未吸收时，使骨嵴呈反波浪形的缺损,四、牙槽骨吸收的临床表现 牙周炎最初的表现为牙槽嵴顶的硬
13、骨板消失，或嵴顶模糊呈冲蚀状。嵴顶的少量吸收使前牙的牙槽间隔由尖变平或凹陷，在后牙则使嵴顶由宽平变凹陷，以后牙槽骨高度降低。X-p可以看到高度的降低。牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离约为1-2mm，若超过2mm可视为有牙槽骨的吸收。大多数垂直吸收都形成骨下袋，但在x线片上难以确定是几壁骨袋。,第四节 牙松动和移位,一、牙松动 生理状态：0.02mm 引起牙松动的原因 （一）牙槽骨吸收：最主要的原因 （二）牙合 创伤：垂直吸收，牙周膜间隙增宽，牙齿松动。临床上：牙槽嵴吸收不重而牙周膜增宽，牙齿松动明显，应考虑牙合 创伤的存在。 （三）牙周膜的急性炎症：急性根尖周炎或牙周脓肿 （四）牙周翻瓣术后 （五）
14、女性激素水平变化,二、牙的病理性移位 引起牙齿病理性移位的主要因素有二： （一）牙周支持组织的破坏 （二）牙合 力的改变 病理性移位好发于前牙。一般向 牙合 力方向移位较多见，常伴有牙齿扭转。,第五节 牙周病的活动性,以往一直认为牙周炎引起的附着丧失是缓慢的、连续进行性过程 牙周病活动性：20世纪80年代 牙周炎病变呈静止期和加重期交替出现。静止期的特征是炎症反应轻，没有或很少有骨和结缔组织的附着丧失。 目前尚无理想的判断活动期的客观指标，一般以定期测量附着丧失程度来监测，若在两次检查的间隔期出现附着丧失加重2mm，认为有活动性发生。 牙周病的部位特异性：不是同时发生在口腔的所有牙位，某一时期
15、可以发生在某几个牙，另一时期可以发生在另一些牙的一些位点。,第六章 牙周病的检查和诊断,第一节 病史收集 一、系统病史：血液病、心血管疾病、糖尿病、免疫功能缺陷、遗传疾病 二、口腔病史：粘膜病、龋坏、颌骨外伤 三、牙周病史,第二节 牙周组织的检查,牙周组织检查器械常规：口镜、牙科镊和牙周探针。此外还应备：尖探针、牙线、咬合纸和蜡片 一、口腔卫生状况：菌斑、软垢、牙石和色渍沉积,1、菌斑指数PL：,2、简化口腔卫生指数OHI-S：Greene和Vermillion,3、V-M牙石评估法：volpe和manhold,二、牙龈状况：炎症，色、形、质、探诊出血 应用指数记分法判断牙龈炎症的程度，临床上
16、可作为观察疗效和科学研究的指标。 1、牙龈指数GI：按牙龈病变程度分级，检查时将牙周探针放到牙龈缘龈沟开口处，并沿龈缘轻轻滑动，牙龈组织只被轻微触及。,2、龈沟出血指数SBI：牙周探针轻探至龈缘以下1mm处轻轻滑动，观察有无出血及出血程度。 0级=牙龈健康 1级=牙龈轻度炎症，色、水肿、不出血 2级=仅在探诊处有点状出血 3级=出血沿龈缘扩展 4级=出血溢出龈缘 5级=明显红肿或溃疡，自动出血,3、探诊出血BOP：探诊后有无出血，记为BOP阴性或阳性，作为牙龈有无炎症的较客观指标。 操作：顿头探针的尖端置于龈缘下1mm或更少，沿龈缘滑动后观察片刻看有无出血。轻探到袋底或龈沟底，取出探针观察10-15s看有无出血。,（二）牙龈缘的位置 生理：釉质釉牙骨质界牙骨质； 病理：结合上皮位置不变，没有附着丧 失牙龈炎症、肿胀、增生；结合上皮移向根方，附着丧失牙周炎,（三）牙龈色泽的改变 1，吸烟 2，重金属着色：铋、铅等，铋线：上下颌前牙的龈缘上，出现宽约1个毫米的灰黑或黑色线条，边缘清晰整齐。（血流中的铋与龈沟附近的硫化
