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1、,第十六章 肿 瘤,主讲:张荣明,目的与要求 1、熟悉肿瘤的概念、分类 2、了解肿瘤的病因、病理 3、熟悉肿瘤的临床表现，掌握良性肿瘤与恶性肿 瘤的临床特点及鉴别要点 4、掌握肿瘤的诊断方法，熟悉肿瘤辅助检查方法 的选择 5、了解肿瘤的分期方法 6、熟悉肿瘤的综合治疗方法，了解化疗药物的 分类 7、了解常见体表肿瘤的特征、临床诊断和治疗 方法,第一节 概 论,关于肿瘤，有文字记载即有肿瘤的叙述，早在中国的殷朝甲骨文即有“瘤”字出现，黄帝内经这一书中即有不少肿瘤疾病的记载，如“乳岩”等。而“癌”字的最早出现是在中国宋代（年）东轩居士的卫济室书这一部论著中。 在西方国家cancer（癌）这单词的出
2、现较medicne（医学）为早，cancer这单词的来源是源于crab（蟹）。 而科学的肿瘤学的建立是基于世纪显微镜出现以后，随着病理学的发展而发展，现代治疗肿瘤的三大法宝，即手术、化疗、放疗均建立于世纪末及世纪初。 就手术而言，在我国古代即有简单的肿瘤手术，如三国时代的华佗（发明华佗麻沸散）就能进行一些体表肿瘤的切除。而在西方国家：,一、临床肿瘤学的发展史,年mcdowell行卵巢肿瘤切除术 年billroth行胃癌切除术 年halstead行乳癌根治术 年miles行腹会阴直肠癌切除术 年whipple行胰腺肿瘤的胰十二指肠切除术 就放疗而言：curie发现镭元素，并于世纪初应用于临床。
3、就化疗而言，砷剂最早应用于治疗白血病。,肿瘤(tumor)是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下,所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，它不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长。而是破坏正常组织与器官，它是人类的主要死因之一，男性占第二位，女性占第三位。,二、肿瘤的定义,我国最常见的恶性肿瘤排序：,城市： 肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳癌。 农村： 胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。,三、肿瘤的分类,良性肿瘤 称为瘤 根据肿瘤的生物学行为分为 恶性肿瘤 临界性或交界性肿瘤 但是还有一些恶性肿瘤仍沿用“瘤”或“病”如白血病，精原细胞瘤等。,来源于上皮组织者称为癌
4、,来源于间叶组织者称为肉瘤 胚胎性者称为母细胞瘤,根据其组织及器官来源部位而冠以不同的名称，如肺癌、胃癌等。 相同器官或组织可发生不同细胞形态的肿瘤，如肺鳞状细胞癌与肺腺癌。 根据细胞分化程度，可分为高分化、中分化及地（未）分化。,有些良性肿瘤表现恶性后果： 颅内良性肿瘤颅内高压 肾上腺髓质肿瘤恶性高血压 胰岛素瘤低血糖,恶性肿瘤的发生主要与环境因素和一些机体内在因素有关。 1、环境因素： （）化学因素：常见烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类、亚硝胺、真菌毒素 和植物毒素。 （）物理因素：常见电离辐射、紫外线、烧伤深瘢痕、 皮肤慢性溃疡、 石棉、滑石粉 （）生物因素：如病毒，致癌病毒等。
5、2、机体因素： （）遗传因素：如结肠息肉病综合征、 肝癌。 （）内分泌因素：乳腺癌、子宫内膜癌与性激素有关,生长激素刺激癌的发展。 （）免疫因素：如，丙种球蛋白缺乏症等。 此外肿瘤发生还与营养、微量元素、精神因素等有关,综合病因的概念更符合实际情况。,四、肿瘤的病因,五、肿瘤的病理,癌前期：如萎缩性胃炎、胃溃疡,肿瘤外形和生长方式图,癌前病变： 上皮增生明显，伴有不典型增生。 萎缩性胃炎或慢性胃溃疡，伴有不典型增生的病变；乳腺增生症伴上皮或腺增生；皮肤或粘膜的乳头状瘤、粘膜白斑、交界痣,六、肿瘤的转移,（）直接蔓延：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。 （）淋巴道转移:多数情况为区域淋巴结转移 （）
6、血道转移：如肠癌的肝转移、肺转移等。 （）种植性转移：如胃癌种植到盆腔。,七、肿瘤的临床表现 决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度。一般早期多无明显症状。其共同特点主要分为两大部分： （一）局部表现 1、肿块 体表或浅在的肿瘤、肿块常是第一症状，且可见扩张或增粗曲张的静脉，如乳腺癌、甲状腺肿瘤、脂肪瘤、血管瘤等。位于深在或内脏的肿瘤，肿块不易触及，但可有脏器受压或空腔器官梗阻，如肠癌、肝癌、胃癌等。恶性肿瘤的转移灶，亦可表现为肿块，如肿大淋巴结，骨和内脏的结节与肿块等 。 2、疼痛 肿块的生长、破溃、感染、压迫或出血坏死刺激末梢神经或神经干引起疼痛，可有局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛、
7、放射痛;还有空腔脏器痉挛致绞痛等。 3、溃疡 体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快、血供不足，可继发坏死，或感染致溃烂，恶性者呈菜花状，或肿块有溃疡并有恶臭及血性分泌物，如乳腺癌、胃癌、肠癌等。,4、出血 体表及与体外相交通的肿瘤，可发生溃破、血管破裂而出血。上消化道者可呕血或黑便，如胃癌。下消化道者可有血便或粘液血便，如肠癌。泌尿道者可有血尿，如膀胱癌。肺癌可咯血或血痰。宫颈癌可有阴道出血。肝癌破裂可致腹腔出血等。 5、梗阻 肿瘤可导致空腔器官阻塞而出现症状，如肠肿瘤引起肠梗阻，胃癌引起幽门梗阻，胰头癌、胆管癌引起黄疸，支气管肺癌可致肺不张，前列腺癌可致排尿困难等。 6、浸润与转移症状 区域淋巴结
8、肿大，相应静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张，如上腔静脉综合征，肺癌可致癌性或血性胸水，肝癌或胃癌可致癌性或血性腹水，骨转移可有疼痛或硬结，甚至发生病理性骨折等。,（二）全身症状 良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状，但有一些肿瘤如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤早期就有高血压、低血糖等，但肿瘤发展到一定时期就有贫血、低热、消瘦、乏力、食欲不振等症状，到了晚期可出现感染出血、恶病质等。 有一部分病人是以全身症状为主诉就医的.因此对原因一时不明的全身症状病人,必须重视和深入检查.,八、诊断,诊 断-过去史 家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等 癌前期病变史或相关疾患史： 乙肝 肝癌 EB病毒感染 鼻咽癌
9、 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉 胃癌 口腔黏膜白斑 癌 个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露,1、病史：年龄、病程、个人史及过去史、 2、体格检查 全身体检和局部检查：肿块的部位、肿瘤的性状、区域淋巴结或转移灶的检查。 3、实验室检查： 、 常规化验 、血清学检查如：碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等 、免疫学检查如、Ig抗体等。,、流式细胞分析术、 、基因诊断：癌基因和抑癌基因。 4、影像学检查：线、超声检查、核素检查 5、内窥镜检查：食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。 6、病理形态学检查： 、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针
10、穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。 、病理组织学检查,九、肿瘤分期 分期法 T：To：原发癌癌未查出。 Tis：原位癌（非浸润性a及未查到肿块的paget病）. T肿瘤直径cm T2 肿瘤直径cm 5cm T3 肿瘤直径cm，炎性乳a亦属之。 T4 肿瘤大小不计，但侵及皮肤及胸壁。 N：N0同侧腋窝无肿在淋巴结。 N1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2同侧腋窝肿大淋巴结，彼此融合，与周围组织粘连 N3 有同侧胸骨癌淋巴结转移。,：M0无远处转移。 M1有锁骨上淋巴结或远处转移。 根据以上情况进行组合,可把乳a分为以下各期: 0 期: TisN0M0; 一期: T1N0M0 二期: T 0-1
11、 N 1M0 , T2 N0-1M 0 , T3N0M0 三期: T0-2N2M0, T3N1-2M0, T4任何N M0, 任何T N3M0 四期: 包括M1的任何T N,十、肿瘤的治疗 良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，恶性肿瘤以综合治疗为主。 1、手术治疗：根治手术、扩大根治术、对症手术或姑息手术、激光手术切割或气化治疗，超声手术切割、冷冻手术等。 2、化学疗法 3、放射疗法：光子类、粒子类。 4、生物治疗：免疫治疗、基因治疗 5、中医中药治疗,手术治疗： 是治疗恶性肿瘤最重要的手段，尤对早、中期恶性肿瘤应列为首选方法，某些早期肿瘤经手术切除，可完全治愈、长期存活。 常用手术种类： 1
12、根治性手术 2姑息性手术 无论根治性或姑息性切除术，均应考虑手术创伤对全身或肿瘤发展的影响，重视适应证选择，术前准备和术后处理。,抗癌药物疗法（化疗） 治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。 长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。,1.药物分类 （1）细胞毒素类药物：烷化剂类，环磷酰胺、氮芥等。 （2）抗代谢类药：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。 （3）抗生素类：丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素等。 （4）生物碱类：长春新碱、依托泊苷等。 （5）激素类：他莫昔芬、乙烯雌酚、,十一、预防与随访 1、一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症
13、的发生 2、二级预防是减少癌症的死亡率，早期发现、早期诊断、 早期治疗 3、三级预防是对症治疗,改善生存质量及减轻痛苦，延长生命。 肿瘤病人都应随访，以尽早治疗复发及转移病例，也可积累治疗资料，可用3年、5年、10年生存率来表示治疗效果。,常见的癌变警示信号,大小便习惯改变 久治不愈的溃疡 不正常的出血或排出物 局部肿块或变厚(如乳房等) 消化不良或吞咽困难 疣或痣的明显变化 反复咳嗽或声音嘶哑,良性肿瘤,恶性肿瘤,食管中段长约5cm呈鼠尾样狭窄；黏膜中段；失去正常管腔形态；狭窄以上扩张,食 管 中 下 段 浸 润 癌,肝癌并腹水,肝腺瘤,食管肉瘤,肾房间癌,原位癌,高分化鳞癌,肿 瘤 的 分
14、 化,高分化 中分化 低/未分化,生 长 方 式,膨胀性生长 外生性生长,浸润性生长,直接蔓延,肝癌,子 宫 肌 瘤,种植性转移,血道转移,家族性结肠息肉病,胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。 胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分 叉状。胃体大弯黏膜皱襞较 粗而多，常呈脑回。,胃角部可见一2.5cm2.8cm 圆形深溃疡,内附的黄色坏 死苔,周边糜烂浸润，脆易 出血，基底僵硬，蠕动缺失。,粘膜呈淡桔红色，平滑、有光泽、 柔软，富有弹性；充分注气使肠腔扩 张时，可见小血管或较大的淡蓝色血 管；还可见三条交错的半月形皱襞 （直肠瓣）,男，45岁。直肠距肛门59cm 范围内粘膜大面积糜烂溃疡， 附着坏死苔，脆易出血， 基底僵硬，伴有结节隆起。,女性,41岁,发现乳腺包块2年,结肠癌 食管癌,食管癌 食管憩室,钼靶X线,钡 灌 肠,DSA检查,胶质瘤:侧脑室旁占位,呈长T1长T2信号,侧脑室明显受压移位（影像学检查-MRI ）,皮 肤 癌,外照射（直线加速器）,第二节 常见体表肿瘤,皮 肤 癌,黑 色 素 痣,血 管 瘤,谢谢,
