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1、骨与关节化脓性感染,化脓性骨髓炎,化脓性骨髓炎：感染涉及骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织 感染的途经： 身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎 开放性骨折发生感染，称创伤性骨髓炎 临近软组织感染直接蔓延至骨骼，称外来性骨髓炎,急性血源性骨髓炎,病因： 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，致病菌系经过血源性播散 菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内，该处血流缓慢，容易使细菌停滞 儿童骨骺板附近的微小终动脉与毛细血管往往更弯曲而成为血管攀，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌更易沉积，儿童长骨干骺端为好发部位 发病前往外有外伤史，外伤后因组织创伤、出血、易于
2、发病。,病理：本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳 大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、坏死的骨组织与临近的骨髓组织形成大的脓肿 脓腔内高压的脓液可以沿哈佛管蔓延至骨膜下间隙将骨膜掀起为骨膜下脓肿,脓肿也可以穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔 严重病例骨密质的内、外都浸泡在脓液中而失去血供，这样便会形成大片的死骨,骨组织失去血供后，部分骨组织因缺血而坏死。在周边形成炎性肉芽组织，死骨的边缘逐渐被吸收，使死骨与主骨完全脱离。在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性
3、充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形成“骨性包壳“ 死骨的命运：小片死骨可以被肉芽组织吸收掉，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，使窦道经久不愈合，疾病进入慢性阶段,临床表现 儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，发病前往往有外伤史 起病急骤，有寒战，继而高热至39。C以上，有明显的毒血症症状 早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，疼痛可减轻，局部红、肿、热、压痛都更为明显 急性骨髓炎
4、的自然病程可以维持34周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿穿破后形成窦道，病变进入慢性阶段,临床检查 白细胞计数增高，10109/L以上中性粒细胞可占90%以上 血培养可获致病菌 局部脓肿分层穿刺 线检查：起病后14天内的线检查往往无异常发现 检查：可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿难以显示,诊断与鉴别诊断 诊断 急骤的高热与毒血症表现 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 该区有一个明显的压痛区 白细胞计数和中性粒细胞增高 局部分层穿刺具有诊断价值,鉴别诊断 蜂窝织炎和深部脓肿 全身症状不一样 部位不一样 体征不一样 风湿病与化脓性关节炎：两类疾病均是关节疾病，疼痛部位在关节 骨肉瘤
5、和尤文肉瘤：恶性肿瘤也可以有发热，但起病不会急骤，部位以骨干居多数，表面有曲张的血管并可摸到肿块,治疗 诊断不及时，急性骨髓往往演变为慢性骨髓炎 抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症。急性骨髓炎经抗生素治疗后有四种结果：,在X线片改变出现前全身及局部症状均消失，最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制 在出现X线片改变后全身及局部症状消失，骨脓肿已被控制有被吸收的可能抗生素任宜连续应用至少三周。 全身症状消退，但局部症状加剧说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流 全身症状和局部症状均不消退，说明致病菌对所有抗生素具有耐药性；有脓肿形成；产生
6、迁徙性脓肿,手术治疗 目的： 引流脓液，减少毒血症症状 阻止机型骨髓炎转变为慢性骨髓炎 手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后4872小时不能控制局部症状时进行手术 分钻孔引流和开窗减压,局部辅助治疗 皮牵引或石膏固定 止痛 防止关节挛缩畸形 防止病理性骨折,慢性血源性骨髓炎,急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎 低毒型细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎,临床表现 在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡，窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。因肌肉纤维化可
7、以产生关节挛缩。急性感染发作表现为疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。愿意闭合的窦道口可开放，派出脓液，有时掉出死骨。在死骨排除后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。急性发作约束月、数年一次。体质不好或身体抵抗力低下情况下可以诱发急性发作。,X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。CT可以显示脓腔与小型死骨,诊断 根据病史和临床表现，诊断不难 有窦道及经窦道排出死骨 包壳生长,治疗：以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔 手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗 手术禁忌证 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为
8、主，积脓时宜切开引流 大块死骨形成而包壳尚未充分形成,手术方法 手术必须解决以下三个问题 清除病灶 消灭死腔 伤口的闭合 清除病灶：在骨壳开洞，进入病灶内，吸出脓液，清除死骨与炎性肉芽组织。清除病灶是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等处，可见病骨整段切除。,消灭死腔的方法 蝶形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大霉素-骨水泥珠填塞和二期植骨：将庆大霉素粉剂放入骨水泥（即聚甲基丙烯酸甲酯）中，制成7mm直径左右的小球，以不锈钢串联起来，聚合化后即成为庆大霉素-骨水泥链，每一颗小球含庆大霉素4.5mg。将珠链填塞在骨腔内，有一粒小珠露于皮肤切口外。珠链在体
9、内会缓缓释放出有效浓度的庆大霉素约2周之久。在2周内，珠链的缝隙内会有肉芽组织生长。2周后即可拔去珠链。小型的骨腔去除珠链后即被肉芽组织所填满，中型的尚需换药一段时间也有闭合的可能，大型的拔去珠链后尚需再次手术植入自体骨松质。,伤口的闭合 伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。周围组织缺少不能缝合时，可任其敞开，骨腔内填充凡士林纱布或碘仿沙条，包管形石膏，开洞换药。让肉芽组织慢慢生长填满伤口以达到二期愈合称Orr疗法,化脓性关节炎,化脓性关节炎：为关节内化脓性感染，好发于髋、膝关节 病因 最常见的致病菌为金黄葡萄球菌 细菌进入关节内的途径有： 血源性传播 临近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔
10、内 开放性关节损伤发生感染 医源性：关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇发生感染,病理 化脓性关节炎的病变过程可以分为三个阶段 浆液性渗出期：滑膜明显充血、水肿，有白细胞侵润和浆液性渗出物。治疗及时，渗出物可以完全吸收而不会遗留任何关节功能障碍 浆液纤维渗性出期：病变继续发展，渗出变为混浊，滑膜炎症因滑液中出现了酶类物质而加重，使血管的通透性增加。多量的纤维蛋白出现在关节液中。纤维蛋白沉积在关节软骨上可以影响软骨的代谢。白细胞释放出大量容酶体，可以协同破坏软骨基质,脓性渗出期：炎症侵犯软骨下骨质，滑膜和关节都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎。渗出物已转为明显的脓性。关节重度粘连甚至纤维化或骨性强直
11、，病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍,临床表现 起病急骤寒战高热等症状体温可达39。C以上瞻望与昏迷,小儿惊厥 病变关节迅速出现疼痛与功能障碍,局部红、肿、热、痛明显，关节半屈曲位 髋关节，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位，因剧痛往往拒作任何检查,诊断 根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难 X线表现出现较迟，不能作为诊断依据 关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值,鉴别诊断（15） 关节结核：发病比较缓慢，低热盗汗，局部红肿急性炎症不明显 风湿性关节炎：常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，往往伴有心脏病变关节抽出液澄清，无细菌 类风湿性关节炎：儿童病例亦可有发热，但关节肿痛为多发性，往往可以超过3个月以上，呈对称性,创伤性关节炎：没有发热，抽出液清或为淡血性，白细胞量少 痛风：以拇趾蔗趾关节对称性发作最为常见，夜间发作，亦可有发热，血尿酸增高，关节抽出液中找到尿酸钠盐结晶，具有诊断价值,治疗 早期足量全身性使用抗生素 关节腔内注射抗生素 关节腔灌洗：每日经灌注管滴入抗生素溶液20003000ml 关节切开引流 为防止关节内粘连尽可能保留关节功能可作持续性关节被动活动,下次再见,
