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1、第二讲 咳 嗽 呼吸困难 胸闷 第一节 咳嗽,一、咳嗽的发生机理 咳嗽是一种反射动作。 咳嗽中枢位于延脑，接受来自迷走神经与舌咽神经感觉纤维分枝传入的刺激，再将冲动传向喉下神经、膈神经和脊髓神经等运动神经支配的咽肌、膈肌和其他呼吸肌； 通过短促的深吸气后，声门关闭，接着呼气肌和膈肌快速收缩，使肺内压力增高，然后声门突然开张，肺内高压的空气冲出狭窄的声门裂隙发出声音产生咳嗽。,在耳、鼻、咽喉、支气管、肺、胸膜、内脏、体表等许多部位都有迷走神经的分布。 引起咳嗽的刺激大部分来自呼吸器官的粘膜，有些刺激来自呼吸器官以外。 从鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到分泌物、渗出物、化学的、物理的刺激时，均可
2、引起咳嗽。,二、咳嗽的利和弊 适度咳嗽是一种对机体有益的保护性的反射动作。 帮助下呼吸道清除外界侵入的异物，将存留在呼吸道内的分泌物、渗出物排出体外。 具有清除呼吸道刺激因子，抵御感染的作用。 同时咳嗽也是呼吸系统疾病最常见的症状之一。剧烈的咳嗽可使气道内病变向小支气管扩散，加重感染；可引起呕吐、呼吸道出血，自发性气胸等。频繁咳嗽消耗体力，影响睡眠。长期咳嗽促进形成肺气肿。对有心力衰竭者，可使肺动脉压增高，加重心脏负担。,三、咳痰与咳嗽 痰液通过咳嗽动作排出呼吸道即为咳痰。咳痰是一种病理状态的现象。 正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜的湿润。 当呼吸道发生病变如炎症、
3、肺瘀血和肺气肿等，粘液分泌增多、浆液渗出；含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白的渗出物混合吸入的尘埃和某些组织破坏物等而形成痰液。 对痰液作细胞学、细菌学、病理学等检查，有助于相应疾病的诊断，如炎症、结核、寄生虫、肿瘤等。,四、咳嗽的发病原因 1、呼吸道疾病： a、感染 是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。 细菌、病毒、结核菌、真菌、支原体或寄生虫感染均可引起咳嗽和（或）咳痰。如咽喉炎、气管-支气管炎、肺炎。 b、物理因素 如各种异物、鼻腔分泌物突然吸入呼吸道，粉尘、浓烟、冷热空气对呼吸道粘膜的刺激。 c、化学因素 如吸入二氧化硫，氯气，臭氧等，还有吸烟，可能是化学性刺激使气道充血所致。 d、过敏因
4、素 对香烟、烟雾、花粉、冷空气等刺激因过敏体质或呼吸道发炎而过度敏感。 e、肿瘤性疾病 如肺部肿瘤、纵隔肿瘤、主动脉瘤、纵隔淋巴结肿大等使呼吸道受牵引或挤压而引起咳嗽。,2、胸膜疾病： 如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。 3、心血管疾病： 左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。另外，右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽。 4、全身性疾病在疾病病程中如累及到呼吸道时，均可引起咳嗽，如败血症。 5. 药物 某些药物可引起咳嗽，如开搏通、洛丁新等，可出现夜间干咳。,6. 神经精神因素： 咽峡部粘膜的舌咽神经、
5、鼻粘膜的三叉神经、皮肤的迷走神经受刺激， 膈下脓肿、肝脓肿刺激膈神经， 反应性胸膜炎、胃食管返流、胃炎，外耳道内的异物或炎症等，都可刺激神经引起咳嗽。 大脑病变如脑炎、脑膜炎，从大脑皮质发出冲动传至延髓的咳嗽中枢也可出现咳嗽。 癔病性咳嗽则属于神经官能症性咳嗽。,五、咳嗽的临床表现 1、咳嗽的性质： 干性咳嗽 咳嗽无痰或痰量极少。 常见于急性支气管炎初期、急性或慢性咽喉炎、气管受压、支气管异物、喉癌、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。 湿性咳嗽 咳嗽伴有咳痰。 常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。,2、咳嗽的时间与规律： 晨间咳嗽 多见于上呼吸
6、道炎症、烟瘾者； 昼间咳嗽 见于支气管和肺部炎症、心力衰竭者； 夜间咳嗽 多见于慢性左心衰竭、肺结核、肺癌、百日咳等。引起夜间咳嗽的原因，可能与夜间肺瘀血加重及迷走神经兴奋性增高有关。 突发性咳嗽 常由于吸入刺激性气体或异物。 阵发性咳嗽 多见于异物吸入、百日咳、支气管结核、支气管肺癌、支气管淋巴转移癌； 长期慢性连续性咳嗽 多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肺结核。,3、咳嗽的声音特点： 声音嘶哑 多为声带的炎症、喉炎、喉结核、喉癌、或肿瘤压迫喉返神经所致； 鸡鸣样咳嗽 表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；金属音咳嗽 常见于因纵膈肿瘤、主动脉
7、瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽； 声音低微无力 见于严重肺气肿、声带水肿及麻痹、高度全身衰竭的患者、喉返神经麻痹者； 犬吠样咳嗽多见于百日咳、喉炎、癔病等。,4、痰的性质和痰量： 血性痰 呼吸道粘膜毛细血管受损害或血液渗入肺泡，痰液均可带血。 粉红色泡沫状痰 见于左心衰竭引起的肺水肿、肺淤血；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征， 红色或棕色痰 见于肺结核、肺脓肿、肺炎、支气管扩张、肺癌、肺梗死、心脏病引起的慢性肺淤血；铁锈色痰 见于大叶性肺炎、肺梗死及肺坏疽；铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征； 黑红色痰 见于肺梗塞； 猪肝色脓痰见于阿米巴原虫感染；,泡沫状痰见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿 浆
8、液性痰见于肺水肿； 粘液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺结核，也可见于慢性支气管炎等； 痰白粘稠且牵连成丝难以咳出，提示有真菌感染； 黄色或淡黄色痰 提示有化脓性细菌感染； 大量脓痰常见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染。黄绿色痰见于肺部绿脓杆菌感染； 黑色痰见于煤矿工人、锅炉工人、过量吸烟者； 恶臭痰提示有厌氧菌感染，如肺脓肿、支气管扩张。,5、伴随症状：是鉴别诊断的主要依据 发热 常表示呼吸系统的各类感染：见于上呼吸道感染、急性气管炎、肺炎、肺结核等； 胸痛 见于肺炎、胸膜炎、纵膈肿瘤、肺癌等 呼吸困难 见于喉炎、喉肿瘤，肺气肿、肺炎、胸腔积液、肺水肿、支气管哮喘、左心衰竭
9、、气胸等； 呕吐 见于气管内异物、慢性咽炎、哮喘、百日咳等。 咯血 见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石等。 哮鸣音 见于各种哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。,6、发病与年龄： 疾病的发生与性别和年龄有一定的关系。 如异物吸入或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因： 长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张症， 对男性 40 以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌。,六、咳嗽的检查 （一）一般检查 常规检查 体温、脉搏、呼吸、血压 皮肤、口唇粘膜发绀 重症哮喘、心功能不全 颈部和锁骨上浅表淋巴结肿大：见于肺结核、鼻咽癌和肺癌
10、的转移以及恶性淋巴瘤、结节病等。 咽喉部充血、扁桃体肿大：多为咽及扁桃体疾病。 杵状指、趾： 提示肺脓肿、支气管扩张等。 心肺检查：肺部干性或湿性罗音，提示支气管、肺部疾病；心脏增大、心脏杂音、心力衰竭，提示心脏疾病；呼吸困难、哮鸣音者，提示支气管哮喘。,（二）诊断性检查 血常规：白细胞升高见于呼吸道感染性疾病，嗜酸细胞增多见于嗜酸粒细胞增多症肺浸润和过敏性肺炎。 胸部X线检查：对咳嗽患者常规做胸部X透视或摄片检查，有助于确定肺部病变的部位、范围、形态和性质。 特殊检查：根据病情可做胸部CT、核磁共振和纤维支气管镜检查。,痰液检查： 显微镜：如见中性粒细胞及脓细胞，多为支气管扩张、肺脓肿； 如
11、见嗜酸粒细胞，见于支气管哮喘； 如见淋巴细胞，见于肺结核； 如找到肺吸虫卵、溶组织阿米巴滋养体或包囊、蛔虫卵等，有助于相应疾病的诊断。 细菌学（涂片、培养、动物接种等）发现致病菌，有助于感染性疾病的诊断。 病理学：找到癌细胞有助于肺癌的诊断。,七、咳嗽的常见疾病 1、急性支气管炎 是一种以咳嗽为特征的疾病，常发低热 ，持续时间较短，退热效果较明显，常有脓性或黏液性痰，一般精神状态较好，饮食睡眠尚正常。咳嗽或喘息一般较轻，不会引起呼吸困难。 2、肺炎 有高热、寒战，咳嗽、胸痛、呼吸喘促应考虑患肺炎的可能。发热大多在38以上，常持续数日不退。精神状态多不佳，常烦躁不安，或昏睡、抽风等，食欲显著下降
12、，听诊常有水泡音、喘息音、呼吸音降低等异常。老年人肺炎症状和体征不明显。65岁以上30天死亡率超过10%，及时诊断非常重要。,3、慢性支气管炎 咳嗽，咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其它心、肺疾患。可因大气污染，吸烟、感染等对支气管粘膜造成损伤引起支气管粘膜充血，水肿，粘液积聚，引起咳嗽，支气管痉挛。多见于老年人。 4、肺结核 低热、乏力、盗汗、食少、咳嗽、痰多或干咳、咯血等。症状不具典型性和特异性，容易误诊、漏诊。凡感冒发热、咳嗽、乏力、食欲不振者，经用抗病毒及抗生素药物一周以上，不见明显好转，或是用药后发烧基本消失，其它症状（特别是咳嗽吐痰、疲乏食少）依旧时，应作胸
13、部X片检查、痰培养或结核抗体检测。,5、慢性阻塞性肺疾病 “慢阻肺”定义为：具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。其主要特征是慢性进行性气流阻塞。包括粘膜纤毛功能失调、气道结构改变、气道炎症，气道阻塞等诸多病理生理改变。 慢性阻塞性肺疾病表现为：慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、气短、呼吸因难，晚期有体重下降、食欲减退及精神症状。 主要症状为呼吸困难和进行性心肺功能下降，最终导致死亡。 它是目前世界上造成人类死亡的第五大疾病。,导致慢性阻塞性肺疾病的高危因素有：吸烟、空气污染、职业性粉尘及化学物质、感染、社会经济不发达以及患者本身的因素等。 小气道病变是气流阻塞的主要原因。 正常的小气道在很
14、大程度上是靠肺组织的弹性回缩力维持其开放状态。 患“慢阻肺” 时，肺泡壁破坏，失去了对小气道的牵引支持作用，导致细支气管塌陷，增加了气流阻力，同时加剧了肺脏的过度膨胀，使通气血流比例失调。,第二节 呼吸困难,一、呼吸困难的概念 呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸辅助肌参与呼吸运动，严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、甚至发绀，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。 如果人体气体交换的某些环节出现异常使气体交换能力下降，以致不能满足人体气体交换量的需要，则引起呼吸困难。,二、影响人体气体交换的主要因素 气体交换活动是呼吸道与肺、心脏与血液循环、呼吸运动与神经调节等共
15、同配合协调的结果。 呼吸道：包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管，呼吸道的管壁内有骨或软骨支持以保证气流的畅通。 肺：由支气管反复分支及其末端形成的肺泡共同构成，气体交换在肺泡周围的毛细血管中的血液里进行。 心脏血液：携带氧气的血液，在心脏的推动下，流经全身供氧化过程所需，代谢产物CO2再经过血液循环运送到肺，然后经呼吸道呼出体外。 呼吸肌：受大脑皮质支配及各种神经反射的调节。,三、呼吸困难的发生机制及临床表现 可分为肺原性、心源性、血源性、中毒性、神经精神性与胸壁肌病性五个类型： 1、肺原性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。分为三种情况： （1）
16、吸气性呼吸困难：常见于气道的狭窄与阻塞。表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷 的“三凹症”，亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 三凹症的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。,（2）呼气性呼吸困难：主要是肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。 表现为呼气费力、呼气延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音，腹肌参与呼吸动作。 （3）混合性呼吸困难：主要是肺有效呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。 表现为吸气呼气均感费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。,2、心源性呼吸困难 有心脏病史，因病情加重，主要是左心和（或）右心衰竭引起。 表现为混合性呼吸困难，少尿及水肿等。两肺底部或全肺可出现中、小湿罗音，并随体位而变化。呼吸困难的出现或加重与活动或体位有关； 一般卧位及夜间明显，坐位或立位时减轻， 当病情较重时，被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。 左心衰竭时呼吸困难更为严重。,3、血源性呼吸困难 由于严重贫血、大出血或休克时，因血氧含量降低而出现代偿性呼吸困难，同时缺氧和血压下降，也可刺
