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1、全国高等医药院校课程改革规划教材,健康评估,供高职高专护理、涉外护理、助产等相关专业使用,目录,第1章 绪论 第2章 问诊 第3章 体格检查 第4章 心电图检查 第5章 影像学检查,第6章 常用实验室检查 第7章 心理及社会评估 第8章 功能性健康型态评估 第9章 护理诊断 第10章 护理病历书写,第1节 概述,一、体格检查方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,（一）视诊 是体格检查重要的第一步 视诊可观察患者一般状态和许多全身性的体征，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态。,局部视诊：可了解患者机体各部分的改变。 对特殊部位，如骨膜、眼底，则需用某些器械如耳镜、内镜等协助检查
2、。,（二）触 诊 是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。,触诊的内容 血管搏动、淋巴结、脏器、压 痛、肿块、体温、湿度、震颤、 波动、摩擦感、移动度。,触诊方法 浅部触诊法 深部触诊法 、深部滑行触诊法 、双手触诊法 、深压触诊法 、冲击触诊法,浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索。 浅部触诊法于腹部检查更为适用。,1、深部滑行触诊法： 医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。 2、双手触诊法： 用于肝、脾、肾和腹腔肿
3、物的检 查。,3、深压触诊法： 用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。 4、冲击触诊法： 只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。,（三）叩诊 是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。,叩诊方法1.直接叩诊法：适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸。,2间接叩诊法： 评估者将左手中指第二节紧贴于叩诊部位，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端。,叩诊音： 1.清音 2.鼓音 3.过清音 4.浊音 5.实音,清音 正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性
4、、含气量、致密度正常。,鼓 音 其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在扣击含有大量气体的空腔器官时出现。 正常情况下见于胃泡区及腹部叩诊。 病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、气腹。,过清音 介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，及易听及。 正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音。 临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱得疾患，如肺气肿。,浊 音 为音调较高、音响较弱、振动时间较短的叩诊音。 正常情况下，当扣击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音。 病理情况下，如肺炎叩诊时常表现为浊音。,实 音 为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。 正常情况下见于叩击无肺组织
5、覆盖区域的心脏或肝脏。 病理情况下见于胸腔积液和肺实变。,（四）听诊 概念：是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。 方法： 1、直接听诊法 2、间接听诊法 听诊注意事项,（五）嗅诊 通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。,狐臭味见于腋臭患者； 呕吐物出现粪便味见于肠梗阻患者； 呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药 中毒； 烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者; 氨味见于尿毒症； 肝腥味见于肝性脑病者。,体格检查基本方法触诊方法触诊注意事项叩诊音及其临床意义,重点提示,一、体格检查方法,性别、年龄、生命征 发育与体型 营养状态 意识状态 面容与表
6、情 体位 步态,第2节 一般状态检查,李，女，43岁。在高温环境下工作5小时后，突然感到全身软弱、乏力、头晕、头痛、出汗减少，入院查体：体温41（口测法），面色潮红，脉搏115次/分，呼吸26次/分，心肺无异常。 问题： 1. 体温正常值是多少？该患者体温分度属哪级？ 2. 护理诊断有哪些？,第2节 一般状态检查,一、性别、年龄、生命征,1. 某些疾病的发生率与性别有关 2. 某些疾病对性征的影响 3. 性染色体异常对性别和性征的影响,年龄的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。,生命征 是评价生命活动存在与否及其质量的 指标，包括体温、脉搏、呼吸
7、和血压。 体温、呼吸、脉搏、血压,体温测量 口测法：5min后读数。正常值为36.337.2 肛测法：5min后读数。正常值为36.537.7 肛测法较口测法读数高0.30.5 腋测法：10min后读数。正常值3637,呼吸：观察记录患者呼吸的节律性 及每分钟次数 脉搏：观察记录患者脉搏的节律性 及 每分钟次数 血压：观察动脉血压的高低,二、发育与体型,发育应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。 正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。,病态发育与内分泌改变相关 巨人症 垂体性侏儒症 呆小病 佝偻病：维生素D缺乏,体型：是身体各部发育的外观
8、表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态。 1.无力型-瘦长型 2.正力型-匀称型 3.超力型-矮胖型,三、营养状态 前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。,营养状态异常 1. 营养不良： 摄入不足或（和）消耗增多引起。 消瘦：当体重减轻至低于正常的10% 恶病质：极度消瘦者,2. 营养过度： 体内中性脂肪积聚过多。 肥胖超过标准体重的20%以上。,四、意识障碍 意识：是大脑活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达
9、能力良好。 意识障碍分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷。,五、面容与表情,面容：指面部呈现的状态 表情：是在面部或姿态上思想感情 的表现 1急性病容 2慢性病容,5.二尖瓣面容 6.甲状腺功能亢进面容 7.粘液性水肿面容 8.肢端肥大症面容,六、体位 患者身体所处的状态。 1.自主体位 2.被动体位 3.强迫体位,(1)强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。 (2)强迫俯卧位：见于脊柱疾病。 (3)强迫侧卧位：见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。,(4)强迫坐位：见于心、肺功能不全。 (5)辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。 (6)角弓反张位：见于破伤风及小儿脑膜炎。,七、步态 指走动时表现的姿态。
10、1.蹒跚步态：见于佝偻病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位。 2.醉酒步态：见于小脑疾病、酒精中毒。,3.共济失调步态：见于脊髓痨。 4.慌张步态：见于震颤麻痹。 5.跨阈步态：见于腓总神经麻痹。,第2节 一般状态检查,重点提示,1.体温测量方法。 2.发育正常与异常的检查方法及其临床意义 3.营养状态检查方法及其异常临床意义。 4.常见面容特点及病因。 5.常见的体位概念及意义。 6.常见异常步态临床意义。,李，女，22岁，江西人，因结核性脑膜炎、血行播散型肺结核入院。查体：体温正常，消瘦，浅昏迷状态，颈项强直，骶尾部皮肤有69cm2面积的变红区，压之不变白 问题： 1患者是否有压疮？
11、如果存在，属于哪级？ 2主要护理诊断有哪些？,第3节 皮肤、浅表淋巴结检查,一、皮肤,（一）颜色 与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。 1、苍白 2、发红 3、发绀,第3节 皮肤、浅表淋巴结检查,一、皮肤,4、黄染 （1）黄疽 （2）胡萝卜素增高 （3）长期服用含有黄色素的药物,5、色素沉着 6、色素脱失 （1）白癜 （2）白斑 （3）白化症,（二）湿度、温度、弹性 湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。 弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。,（三）皮疹 斑疹：发红/不隆起，风湿性多形红斑、丹毒。 玫瑰疹： 鲜红色圆形
12、斑疹，压之退色，胸、腹部，伤寒。 丘疹：病灶凸出皮面，麻疹、湿疹、药物疹。 斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红，风疹、药物疹、猩红热。 荨麻疹：隆起皮面，伴瘙痒，各种异性蛋白或药物过敏反应。,(四) 压疮 压疮为局部组织长期受压，持续缺血、 缺氧所致的继发性皮肤损害。 见于枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋 部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、 足跟等身体易受压部位。 压疮分4级 。,（五）皮下出血 分类： 淤点：直径2mm； 紫癜：直径35mm； 淤斑5mm； 血肿：片状出血伴皮肤隆起 意义：出血性疾病/重症感染/某些血管损害/工业毒物/药物中毒,(六)蜘蛛痣 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘
13、蛛，称为蜘蛛痣。 蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。 慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。,（七）水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多 轻度水肿：眼睑/眶下软组织/下肢水肿。 中度水肿：全身明显水肿，指压凹陷平复缓慢 重度水肿：全身组织严重水肿，皮肤发亮/液体渗出/胸腹腔积液/外阴部水肿。,重点提示,1.皮肤检查的内容。 2.皮肤的颜色、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、水肿的检查方法，临床意义。 3.皮下出血、压疮、水肿的概念。,一、皮肤,淋巴结分布： 收集范围 正常：淋巴结很小/多在0.20.5cm/柔软/光滑/无粘连/不易触及
14、/无压痛 触诊顺序：耳前/耳后/乳突/枕骨下/颈后三角/颈前三角/锁骨上窝/腋窝/滑车上/腹股沟/腘窝 肿大的淋巴结要注意：部位/大小/数量/硬度/压痛/活动度/有无粘连/有无红肿/疤痕/瘘管,二、浅表淋巴结,淋巴结肿大临床意义 1、局限性淋巴结肿大 （1）非特异性淋巴结炎 （2）淋巴结结核 （3）恶性肿瘤淋巴结转移 2、全身性淋巴结肿大 见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病。,二、浅表淋巴结,重点提示,1.淋巴结分布、收集范围。 2.淋巴结的检查顺序、检查方法。 3.淋巴结肿大的临床意义。,第4节 头部、面部和颈部检查,李，女，30岁，因关节疼痛3年，发热5天
15、入院 。入院查体有皮肤损害，诊断为系统性红斑狼疮，肺炎。 问题： 1患者皮肤损害部位可能在何处？是什么皮损？ 2主要护理问题有哪些？,第4节 头部、面部和颈部检查,一、头颅 (一) 小颅：小儿囟门多在12-18个月闭合如过早闭合即形成小颅畸形。 (二) 尖颅：由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。 (三)方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形。佝偻病 (四)变形颅：发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨骨质增厚与弯曲。畸形性骨炎,巨颅： 额、顶、颞及枕部突出膨大呈畸形，颈静脉充盈，对比之下颜面较小。脑积水,面部器官,1、眼 2、耳 3、鼻 4、口,眼眉、眼睑 结膜、巩膜 角膜、瞳孔,外耳、乳突
16、 听力,鼻外形 鼻翼扇动 鼻出血 鼻腔分泌物 鼻窦,口唇、口腔粘膜 牙齿、牙龈 舌 咽、扁桃体,二、面部,眼,眼睑,眼睑水肿肾炎、贫血、营养不良,闭合障碍,双侧甲亢 单侧面神经麻痹,下垂,双侧重症肌无力 单侧动眼神经麻痹,结膜,充血结膜炎 出血败血症、SBE 苍白贫血 颗粒与滤泡沙眼,巩膜,黄染黄疸 黄色斑块脂肪沉着,眼眉外1/3过分稀疏或脱落，见于 粘液性水肿/腺垂体功能低下/麻风病,结膜炎,眼,角膜,透明度、有无溃疡、白斑、云翳 新生血管沙眼 软化VitA缺乏 老年环,眼球,外形,突出,双侧甲亢 单侧局部炎症、眶内占位病变,下陷,双侧严重脱水 单侧Horner综合症,运动,视力、色觉,眼底,瞳孔,活动障碍伴复视动眼、滑车、外展N 麻痹 眼球震颤耳源性眩晕、小脑疾患,瞳孔,正常两侧等大、等园
