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1、如何正确解释检验结果,理想的方法的灵敏度、特异性和符合率都应是100%，然而这样的方法在现实中几乎是不存在的，所有的实验诊断方法都在努力追求灵敏度和特异性之间的最佳结合。,一、方法上的局限性和统计学规律,灵敏度= 真阳性/（真阳性+假阴性）100%,反映方法发现阳性病例的能力,特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）100%,反映方法可靠性程度,这也正是临床医生不能将实验检查指标作为疾病诊断 的唯一依据的重要原因所在,由于统计学上分布规律和方法学上的局限性，在客观存在上检验方法灰区是存在的，而临医生往往要求发出“是”或“否”的明确结论，这种现象在检验和病理诊断实践中普遍存在。 最典型的例子是荧光PC
2、R方法检测核酸和细菌血培养。临床检验的数据分析绝大多数是基于正态分布理论的，然而低浓度或稀薄物质服从泊松分布却很少被人关注。参见作者文 中华检验医学杂志2003；26（3） 如果临床医生欠缺这方面知识，是质疑检验人员或引发医患（特别是针对检验人员）纠纷的直接原因。,二、生理因素,年龄 白细胞总数： 新生儿15-30109，3-4天10109，3月后逐渐降到成人水平。 白细胞分类： 新生儿中性为主，6-9天中性与淋巴相当，此后淋巴细胞逐步增加，整个婴儿期淋巴较高可达70%，2-3岁后淋巴细胞又开始下降中性上升，至4-5岁二者相当，到青春期后与成人相同。,性别 男性比女性高的常见生化指标： TRI
3、G、ATP、BILI、ALT、AST、CREAT、UA、UN、HB、ACP、ALP、CHE、GLU、TP、CHOL 女性比男性高的常见生化指标： CU2+、肌酸、网织红细胞等,妊娠和分娩 妊娠期由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素作用下，母体各系统发生一系列适应性生理变化。白细胞常轻度增加，分娩时可达34109。 妊娠期主要血浆变化指标及其机制,饮食 多数试验要求禁食12小时。食后2小时血糖明显升高，ALP、UN、UA、BILI、Na亦升高。禁食时间过长补体C3、前白蛋白、转铁蛋白下降。在测血肌酐时应禁肉食三天，并不能饮咖啡、茶等。,刺激物和成瘾性 刺激物和成瘾性药物通过各种复杂机制对人体
4、产生多种影响，表现为多种实验室指标的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、儿茶酚胺等升高，吸烟产生一氧化碳结合血红蛋白而使血红蛋白的检测结果增高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖减低等。因此医生应嘱咐病人采血前4小时勿喝茶或咖啡、勿吸烟饮酒；尽量了解病人对刺激物和成瘾性药物的接触史，以供评价检验结果参考。,运动 剧烈运动可使ALT、CK、LDH、AST、GLU等测定值升高；较长时间激烈运动可引起尿中蛋白质和红细胞增加。,40米慢跑对部分生化项目的影响,田径运动前后白细胞总数（ 109）变化,生物周期 生理周期指季节更替，月经周期和昼夜节律。一般季节更替对检验结果的影响可忽略不计，后两者影响较大。 月经周
5、期由于雌激素的更替变化，胆固醇在经前最高，排卵时期最低；纤维蛋白在经前期升高，血浆蛋白在排卵期最低；而酶与电解质则无多大变化。,部分检验指标的昼夜变化,三、疾病进程 在疾病的进程中,其生理生化指标不是一成不变的,有时甚至出现与疾病的临床表现不相符合的情形,所以医师在解释检验结果时必须具备相当的知识。用于疾病的诊断时，临床医师必须对实验的方法学原理、临床诊断意义及干扰实验的生理、病理、药物等因素有较深入的了解。,例如参考书籍在介绍诊断心肌梗塞时有肌红蛋白、肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验，但实际上三项实验在不同的病程所得结果是不同的。肌红蛋白多在发病的6-12h出现阳性结果，而肌钙蛋白和磷酸肌酸激
6、酶分别在发病的12-32h和20多-70h阳性率最高。 如果不了解试验的窗口期选择实验，不断给患者造成不必要有负担，还会做出错误的判断。,当前科学的发展越来越快，知识的“半衰期”越来越短。技术分工越来越细，临床医生很难对检验医学有全方位、深刻的了解，这就要求检验医学工作者与临床医生一起不断进行检验方法学的研究和实验临床价值的探讨。,四、参考值存在的问题,现代实验医学研究对象是群体，是否诊断为有病是拿个人的检验资料与大多数人（通常95%）的资料（正常参考范围）相比而得来。实质上具体到某一个体，检验结果落在正常参考范围内并不一定无病，相反超出这一范围也不一定有病。举一个最简单的例子：如果某人的基础
7、血象为4.0109/L,某次检查结果为7.5109/L,如果没有基础血象作参考就不能判定有感染有存在。,当前我国检验医学届尚未完全解决的问题是： 提供每个实验的参考值、临床值及危及生命值，这有待于临床和检验的密切合作。目前国内多数实验室开展了许多新项目，但无自己实验室的参考值，为临床提供参考值是厂家制定的，再溯源这些值是来自国外，是白种人的、黑种人的，就是没有中国人的。,除了大体征和性别特异激素的差异外、性别差异还可表现在多种血液学和生化指标上。因为男性的肌肉组织比例都比女性高，所以其与肌肉组织有关的指标都比女性高如：TG、胆红素、转氨酶、肌酐、肌红蛋白、尿酸、氨、血红蛋白、酸性磷酸酶、红细胞
8、计数、氨基酸、碱性碱酸酶、胆碱脂酶、铁、葡萄糖、低密胆固醇、铜和网织红细胞。不同围产期的孕妇许多指标发生生理性的变化。正常女性纤维蛋白原含量不能超过0.4g/L,而产前孕妇达0.8g/L仍属正常之列。,五、干扰物,药物 药物对生检验的影响是错综复杂的。药物及其代谢产物通过生理途径改变分析物质在血液中的浓度，或者直接参与分析物检测时的生化反应产生影响。一种药物可影响多项生化检验结果；不同药物可对同一项生化检验产生同样的影响；更有同一种药物在不同的疾病中，对同一项生化检验产生截然不相反的影响，例如消胆胺作为降血脂药是可降低甘油三酯的，但用于糖尿病时反见甘油三酯升高；又如阿司匹林能增加吸收及其释放类
9、固醇、抑制三羧酸循环，使血糖升高，但在糖尿病人和中毒剂量时，可见血糖降低；也有同一种药物在用药期间，前后产生不同的影响，例如在开始使用肾上腺素时，因其促使肝中钾释放，使血钾呈暂时性升高，继而血钾降低。,药物影响生化检验的机理可有以下几种情况： 药理学特性 药物特异性反应 药物的生物向性 药物的相互作用 药物的杂质 药物的毒性作,分析前,分析中,乳剂或呈色剂 药物本身是被测物 药物对检测系统的抑制作用,血清内源性物质（黄疸、溶血和脂血）,请参见作者文国外医学.临床生物化学与检验学分册2004；25（5） 中华检验医学杂志2004；27（2）,六、标本的采集及贮存,标本采集过程是保证标本质量的关键
10、环节，整个过程包括采集时间、采血姿势、止血带的使用、采集与收集标本容器的要求、采集样本量及抗凝剂或防腐剂的应用等。,用于血培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌进入血流与寒战发作通常间隔1小时。但无论何时采集，血培养应在抗生素使用之前。 选择性尿蛋白的肾炎患者，多使用青霉素治疗，注入的青霉素90%以上通过肾脏排泄，而这些青霉素可干扰尿蛋白的检验（干化学法假阴性、磺基水杨酸法假阳性）。有人曾作如下研究：静脉给药青霉素240万单位、320万单位和480万单位的患者只有分别在给药2小时、3小时和5小时后才会对尿蛋白检测无干扰。 一次静脉推入2克维生素C在6小时内或日口服9片（分3次）
11、，第二天清晨排出尿的维生素C均可使尿潜血、尿糖、尿酮体、尿硝酸盐出现假阴性反应。,坐、立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水从心血管系统转移到间质中去。正常人直立位时血浆总量比卧位减少12%左右。血液中体积4nm的成分不能通过血管壁转移到间质中去，使其血浆总量升高5-15%。常见的指标有：血红素、白细胞计数、红细胞计数、血细胞比积、总钙，天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、甲状腺素、IgG、IgA、白蛋白、总蛋白、载脂蛋白B、胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、甘油三脂、载脂蛋白AI。静脉压的改变又进一步导致血管活性物质的释放，直立位时，醛固酮、肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素都有7%-70%多少
12、不等的升高。,采血量对于某些实验项目要求严格，特别是进行凝血因子检查时。血液比例过高时，由于抗凝剂相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加。微血凝块可能阻塞检测仪器，影响一些检验指标。血液比例过低，抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。对于血液凝固实验来说，当血液和0.129M或0.105M枸橼酸钠的比例由9：1降至7：1时，APTT试验的结果就会有显著的延长；降至4.5：1时，PT试验结果就会有显著改变。,用含有EDTA的管子采血后，血细胞的形态会发生改变，这种改变与时间及EDTA的浓度有关。EDTA的最佳浓度是1.5毫克/毫升，如果血少，EDTA的浓度达到2.5毫克/毫升，中性粒细胞肿
13、胀，分叶核消失，血小板肿胀，崩解、产生正常血小板大小的碎片，这些改变都会时血常规检验血细胞计数得出错误结果。这一点在用血细胞自动分析仪时尤为重要。对于血培养而言，采血过少可降低培养的阳性率。文献报告当培养的血量从2毫升到20毫升时，血培养的阳性率增加30-50%，因此培养量每增加1毫升，阳性率增加3-5%。,采血完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理、尽快检测，时间耽搁越少，检验结果的可靠性就越高。 因标本储存时，血细胞的代谢活动、蒸发作用和升华作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体扩散等等，直接影响标本的质量。比如凝血因子和极不稳定，随着时间的延长、温度的升高其活性逐渐消失
14、。有研究发现，在32保存的血浆，2h、6h和24h因子活性分别消失52%、41%和95%。即使在4，活性也分别消失5%、55%和71%。 接种的血培养瓶不要冷藏，若不能立即送往实验室应放置室温。,七、不同指标所反映疾病的层面,机体 器官 组织 细胞 化学成分,DNA,RNA,蛋白质,逆转录,转录,翻译,问诊 功能检查 影像学 病理学 生化检验 免疫检验 分子诊断,肝炎的实验室诊断有生化、免疫和分子生物学指标： 生化指标反映肝脏功能受损的程度，是机体与病原双方斗争的结果。 免疫学指标反映了病原的致敏性及机体的反应能力。 核酸则反应了病原的存在与否以及存在的多少。,多重指标的联合应用才是正确判断疾
15、病的存在与否及其所处阶段的正确方法；而当这些指标出现貌似矛盾的现象时，我们应考虑到它们反映的是不同层面。如在乙肝感染早期DNA阳性，而表面抗原可能还处在窗口期；一旦发生整合，免疫学指标阳性，而DNA却可能在血清中检测不到。,八、基因突变与耐药,HBV/HCV的基因变异时客观存在的，其检测对分子流行病学调查很有实用价值，用某些药物治疗也可促进变异发生，甚至变异后会产生抗药性。目前抗病毒药物的应用临床上种类不多，持续用药时间也不长，有待进行更多、更长、更广泛的研究，才能得出有价值的结论。例如用拉米夫定治疗慢性乙肝，会产生一定的YMDD等的基因变异，但有不少研究认为在用药前也有少数患者已经存在变异，
16、与用药有无关系不好定论，一定要通过大样本的深入长期研究，才能指导临床。,细菌耐药性愈演愈烈，如何采取有效对策，将是21世纪困扰医学界的重大难题之一。,九、遗传多态性与个性化医疗,各种不同的人种、人群、个体由于有相同的遗传学背景,而对某些药品产生了不同的反应性,据美国1994年的报告,因药物副作用而入院患者达二百万人,因药物副作用而死亡的人数达10万人,占死亡原因的第四位,比因交通事故死亡人数多得多。因此,在投入某种药物之前,进行个体基因型的分析,是预防药物副作用,提高疗效的关键,这种以基因型为基础的医疗将随着后基因组时代的到来而向我们一天天走近。以往的治疗原则是因病施治，对症下药。将来应是因人因病施治，慎重下药。即中医的思想，西医的技术。也许将来的医学是为每个人建立一套各种生理指标的参考范围，作为疾病状态判定的依据。,十、结 语,尽管检验科在质量控制方面做出了不懈的努力，并且取得了卓越的成绩，但检验科的质量控制只是全面质量管理的一个环节。能不能取得正确的检验结果并利用它诊断疾病和预示病情转归，还有待于分析前、分
