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1、全面推广实施临床路径提高医疗效率，保障医疗质量,北京大学第三医院 周洪柱 2012年4月20日,一、临床路径基本要点 二、临床路径实施进度 三、临床路径实施效果分析及持续改进 四、临床路径未来工作展望,内容提要,一、临床路径基本要点 二、临床路径实施进度 三、临床路径实施效果分析及持续改进 四、临床路径未来工作展望,一、临床路径基本要点,20世纪80年代，美国为适应医疗保险支付制度的变革，遵循循证医学理念，采用工业领域的“关键路径法（critical paths method，CPM）”，建立“管理式医疗保健”治疗模式，逐步演变为临床路径(Clinical Pathway, CP)。 从80年
2、代末起,临床路径相继传播到日本、英国、新加坡等多个国家和地区；目前，60%以上的美国医院在应用临床路径，使其成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。,临床路径管理疾病的起源,一、临床路径基本要点,临床路径管理在我国的发展,1996年美国弗吉尼亚州乔治梅森大学的吴袁剑云教授开始将临床路径理念引入我国大陆医院，并尝试探索用于医疗质量管理；1998年，北京、天津、青岛等地的大医院先后开展了部分病种临床路径的研究和试验性工作。 2009年，中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、北京市卫生局关于开展临床路径管理工作的通知等文件，将临床路径作为我国医药卫生体制改革的重要内容之一，正式
3、启动试点工作。 2012年8月，北京地区开始进行DRGs付费改革试点工作，要求试点医院对试点疾病组内病种建立临床路径。,一、临床路径基本要点,临床路径（Clinical Pathway，CP） 疾病的标准化治疗模式、治疗程序，即依据住院的时间流程，结合治疗中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。 核心是以循证医学为依据，将疾病的检查、诊断、治疗、护理、康复等内容按工业流水化模式标准化、规范化、程序化，达到最佳的治疗结果和风险-效益比。,吴袁剑平 等 临床路径实施手册,一、临床路径基本要点,一、临床路径基本要点,经济效益分析： 胆囊切除术不同住院日（临床路径）每日费用,回顾性分析：200
4、9年部分病种实际住院日与标准CP对比,一、临床路径基本要点,2009年部分病种实际住院日与标准CP对比,13种疾病，术前住院时间超过计划的有3种，术后超过计划的有9种，总住院时间超过计划的有10种。 13种疾病的项目符合率中位数为93.24，时间符合率中位数位85.41，总符合率中位数为74.98。 主要问题：术后住院时间超过计划，一方面是医生担心患者没有痊愈容易出问题；另一方面是周末公休。 解决的途径临床路径编制要求 指南有的，不能缺！ 指南没有的，不能出现！ 信息系统支持（方便医护临床，方便管理部门统计总结）,一、临床路径基本要点,小结： 临床路径试点工作开展的意义 配合国家医疗卫生体制改
5、革 规范医疗服务内容和诊疗行为 持续提高医疗工作效率，保障医疗质量和医疗安全,一、临床路径基本要点,一、临床路径基本要点 二、临床路径实施进度 三、临床路径实施效果分析及持续改进 四、临床路径未来工作展望,二、临床路径实施进度及效果评价,宗旨：提高医疗效率，保障医疗质量、安全 原则：重点实施，积累经验， 循序渐进，全面铺开。 实施步骤： 1、准备实施阶段(2009.12-2010.3) 2、初步实施阶段(2010. 4-2010.6) 3、逐步铺开阶段(2010. 7-2011.2) 4、全面铺开阶段(2011. 3-现在),1、准备实施阶段(2009.12-2010.3),建立有效组织保障体
6、系 奠定良好基础 院长牵头成立多个临床路径管理小组： 临床路径管理领导小组 临床路径管理试点专家组 临床路径管理试点评价小组 临床路径试点工作办公室 负责组织制定临床路径管理试点工作方案、实施方案 和相关管理工作制度 科主任授权的临床路径管理专员负责制： 负责本科内的具体实施操作（修订；培训；实施）,1、准备实施阶段(2009.12-2010.3),组织制订单病种临床路径 力求切实合理 组织培训，加深理解： 针对路径设计、创建、实施、修订及评价等环节，采用医院统一培训、各试点科室分层培训和Internet培训等方式，组织试点科室主任、临床路径专员、护士长、住院医师等进行培训。,1、准备实施阶段
7、(2009.12-2010.3),循证调研，分析总结：,复习循证医学证据和指南,参考下发临床路径,结合平均住院日、费用等医疗指标,分析可能出现的变异原因,总结我院诊疗常规,1、准备实施阶段(2009.12-2010.3),拟定方案，制作路径：,1、准备实施阶段(2009.12-2010.3),1、准备实施阶段(2009.12-2010.3),形成纸质版临床路径表单，方便医护患：,2、初步实施阶段(2010.4-2010.6),选择9个专业（10个临床科室）的27种病种进行临床路径的试点 疾病相对稳定，出现变异较小 涉及科室和部门较少 保障医疗安全,2、初步实施阶段(2010.4-2010.6)
8、,路径实施流程图,2、初步实施阶段(2010.4-2010.6),合理分工各司其职逐步推进,主任负责,2、初步实施阶段(2010.4-2010.6),加强质量监督管理不断提高,每日汇报 每周例会 每月总结、培训 季度总结汇报 动态监测,讨论 总结 提高,2、初步实施阶段(2010.4-2010.6),遵循PDCA循环原则持续改进,在实际操作中发现问题、讨论问题并逐步改进临床路径设计和操作流程。,2、初步实施阶段(2010.4-2010.6),比如简化临床路径执行节点： 以逻辑日替代实际工作日,入院,手术,出院,医嘱,检查,诊疗,医嘱,检查,诊疗,2、初步实施阶段(2010.4-2010.6),
9、以逻辑日替代实际工作日,3、逐步铺开阶段(2010.7-2011.2),(1)理顺试点科室临床路径实施环节，逐步扩大入组疾病 启动多学科临床路径 针对急危重症，建立多学科协助完成的临床路径，如心血管内科和急诊科共同实施的不稳定心绞痛介入治疗和急性非ST段抬高心肌梗死介入治疗等路径,3、逐步铺开阶段(2010.7-2011.2),创建科室自创路径 根据我院实际情况，在执行卫生部下发路径的同时，创建科室自创路径，扩大路径管理病种数，如普通外科 “腹腔镜胆囊切除”，眼科“老年性白内障daycase”。,3、逐步铺开阶段(2010.7-2011.2),(2)信息系统为顺利开展路径试点和质量管理提供有力
10、支撑 建立临床路径系统平台，提高工作效率 与电子病历平台相结合，提供路径定义、与诊断/手术编码关联的入径判断等功能，对路径执行进行控制、记录变异/退出情况，方便临床医护操作，进而提高工作效率。,3、逐步铺开阶段(2010.7-2011.2),普通外科“腹股沟疝”电子路径,3、逐步铺开阶段(2010.7-2011.2),(2)信息系统为顺利开展路径试点和质量管理提供有力支撑 实现临床路径指标监控、保证执行安全 对临床路径纳入情况、完成率、变异退出率等执行指标进行实时监测，方便试点办公室和临床科室评价分析，及时发现问题，改进不足，保证临床路径安全实施。,3、逐步铺开阶段(2010.7-2011.2
11、),临床路径目录列表,路径纳入情况按病种统计,路径纳入情况按科室统计,患者变异统计,临床路径实施月报表,临床路径指标评价表,3、逐步铺开阶段(2010.7-2011.2),(3)加强临床路径培训宣传，提高医患认知 搭建交流平台，提高医务人员自觉性,每月召开例会，总结评估上月工作，反馈问题交流经验； 每月借助医院内网和医疗质控简报进行情况分析； 每1-2周利用短信平台进行路径执行评估公示； 不定期与临床科室进行约谈，推进路径管理。,3、逐步铺开阶段(2010.7-2011.2),(3)加强临床路径培训宣传，提高医患认知 普及临床路径知识，提高患者满意度,按临床路径患者版进行宣教，提高患者参与度；
12、 制作临床路径健康教育宣传页、小贴士等材料，指导患者配合； 不定期随访调查，听取患者建议。,4、全面铺开阶段(2011.3-现在),其他科室即将实施临床路径试点工作,(1)逐步增加临床路径试点专业和病种数量,(2)进一步完善临床路径质量管理 完善临床路径试点工作的考核指标，规范临床路径执行操作 管理疾病入径率80%以上 单病种月入径人次/同期入院人次*100% 管理疾病覆盖率80%以上 科室月入径人次/同期入院人次*100% 管理疾病入径退出率10%以下 单病种入径退出人次/同期路径完成人次*100% 适时增加入径病例完成率 90%,4、全面铺开阶段(2011.3-现在),(2)进一步完善临床
13、路径质量管理 制定规范管理流程，确保路径的完整、准确、有效，实现持续优化 临床路径修订和实施的流程 临床路径停用报告制度 临床路径名称命名规范 ,4、全面铺开阶段(2011.3-现在),(3)出色完成卫生部要求的临床路径指标,* 全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标,4、全面铺开阶段(2011.3-现在),纳入路径例数和完成路径例数逐渐增多,4、全面铺开阶段(2011.3-现在),入径率和入径完成率逐渐提高,4、全面铺开阶段(2011.3-现在),变异率和变异退出率逐渐降低,4、全面铺开阶段(2011.3-现在),一、临床路径基本要点 二、临床路径实施进度 三、临床
14、路径实施效果分析及持续改进 四、临床路径未来工作展望,1.以工业流水线思想为指导，提高效率,三、临床路径实施效果分析及持续改进,提高医院管理水平，有效缩短平均住院日 术前：流程重组，加强诊疗流程与质量管理，缩短术前住院日(如术前检查调整到门诊) 手术：推广新技术、新疗法（如腔镜等微创技术；激光治疗设备等） 术后：加快术后恢复，确保安全（如镇痛治疗下的提前康复训练；免拆缝线的使用；术后观察模式调整，如出院后电话随访,三、临床路径实施效果分析及持续改进,医院流程再造与模式创新 剔除缩短无效环节,康复跟进 日间手术 麻醉复苏 会诊制度 平台建设,全院联动 影像传输 化验优化 医师组模式 临床路径,三
15、、临床路径实施效果分析及持续改进,加强重点平台学科建设，促进质量安全,急诊科、ICU、手术室、麻醉科、中心供应室、超声诊断科、放射科等质量控制建设 调整急诊流程和人力资源构成：严格急诊出诊医师资质，调整急诊室的管理模式 加强ICU的建设： 急诊科、ICU聘用专家指导 调整ICU收治病人标准,三、临床路径实施效果分析及持续改进,狠抓医院感染的管理与监控网络 完善医院感染控制的各项设施 改善传染病接诊区域的硬件条件 完善传染病的筛查、诊疗、留观流程 加强抗生素、毒麻药品合理应用的指导与管理 强化全院疑难病例讨论制度的落实,加强重点环节建设,三、临床路径实施效果分析及持续改进,高新技术应用有助于降低
16、平均住院日,新技术应用 微创伤 术前等候时间短 恢复快 感染机会小 减少抗生素应用 学科竞争力 ,三、临床路径实施效果分析及持续改进,新技术开展缩短胆囊切除患者的术前、术后和平均住院日,腹腔镜技术有利于降低胆囊/直肠癌切除患者的次均住院费用,直肠癌术后并发症,直肠癌护理时间,腹腔镜技术有利于减少术后并发症并节约护理时间,出院病人数、手术例次,平均住院日、日均手术例次,三、临床路径实施效果分析及持续改进,2.以循证医学为依据，保障医疗质量安全,三、临床路径实施效果分析及持续改进,三、临床路径实施效果分析及持续改进,医院感染率,同种疾病一周再入院率,2010年北医三院手术患者住院死亡率 与其他医院比较,三、临床路径实施效果分析及持续改进,2010年北医三院手术患者重返手术室 再次手术率与其他医院比较,三、临床路径实施效果分析及持续改进,3.为DRGs付费试点工作顺利开展奠定基础 按疾病诊断相关分组 （Dia
