《{医疗药品管理}西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药》由会员分享，可在线阅读，更多相关《{医疗药品管理}西医药理学第十八章治疗充血性心力衰竭药（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,第十八章 治疗充血性心力衰竭药,2020/8/2,1,西医药理,心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血的一种病理状态,充血性心力衰竭（CHF）,2020/8/2,2,西医药理,充血性心衰症状,肺循环淤血： 咳嗽、咯血、呼吸困难 体循环淤血： 颈静脉怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠道淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,静脉系统淤血,动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力,2020/8/2,3,西医药理,CHF,心排出量,RAAS被激活,Ang,心血管重构,缺血症状 淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌舒缩功能,前负荷,后负荷,交感N,儿茶酚胺
2、,CHF发病机制及药物作用环节,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,2020/8/2,4,西医药理,第一节 强心苷类（Cardiac glycosides) 洋地黄毒苷 地高辛 去乙酰毛花苷丙 毒毛花苷-K,来源于植物,2020/8/2,5,西医药理,【构效关系】,甾核,内酯环,糖,强心苷苷元（甾核内酯环）糖,是强心苷作用的关键部位，是产生药理作用的基本结构,能增加苷元的水溶性，数目多少决定作用强弱及持续时间,2020/8/2,6,西医药理,与脂溶性密切相关,【体内过程比较】,2020/8/2,7,西医药理,【药理作用】 1.正性肌力作用: 直接作用于心脏（在体、离体、体外培养
3、细胞） 收缩力加强、敏捷 特点： 收缩期，舒张期 衰竭心脏心排出量 降低衰竭心脏心肌耗氧量,2020/8/2,8,西医药理,增强心肌收缩效能,强心苷心肌收缩力,收缩期缩短,舒张期延长,心脏充分休息,静脉血回流时间,冠脉供血时间,CO,2020/8/2,9,西医药理,衰竭心脏心收缩力CO交感活性外阻 恶性循环 CO进一步减少,强心苷,增加衰竭心脏心输出量,2020/8/2,10,西医药理,室壁张力 =P(室内压)R(心室半径) 心肌收缩力 每分射血时间 每博射血时间心率,心肌耗氧因素,强心苷,降低衰竭心脏心肌耗氧量 提高衰心工作效率,肾上腺素？,2020/8/2,11,西医药理,NKA,NCE,
4、强心苷,（）,NKA： Na+-K+-ATP酶 NCE：钠、钙双向交换,K,Na+,Ca 2+,强心苷作用机制示意图,2020/8/2,12,西医药理,正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20) Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+,（治疗量）,强心苷作用机制 适度抑制Na+-K+-ATP酶,2020/8/2,13,西医药理,强心苷中毒机制 重度抑制Na+ -K+ -ATP酶 胞内Na+ 、Ca2+ 大量，K+ 各种心律失常。,禁钙补钾！,2020/8/2,14,西医药理,正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20) Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+ 中毒机制：酶活性抑制 30% 中毒（心律失常
5、） 细胞内失K+ 最大复极电位 细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动,（治疗量）,（过量）,接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导抑制,强心苷作用机制: 抑制Na+-K+-ATP酶,2020/8/2,15,西医药理,mv,30 0 -70 -90,0相 Na+内流,1相 K+外流,2相 K+外流,Ca2+内流,3相 K+外流,4相,APD,阈电位,2020/8/2,16,西医药理,后除极和触发活动（triggered activity） 后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。 频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异 常冲动发放，引起触发活动。 根据后除极发生时间的不同分为： 早后除
6、极（early afterdepolarization, EAD） 迟后除极（delayed afterdepolarization, DAD）,2020/8/2,17,西医药理,早后除极 (EAD ) 特点： 发生在完全复极之前的2相或3相中； 主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小), 除极频率快，振幅小。,C,早后除极与触发活动,A,B,2020/8/2,18,西医药理,B,750ms 80/min,迟后除极与触发活动,迟后除极 (DAD) 特点： 发生在完全复极的4相中（舒张早期）； 细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致； 最大舒张电位
7、水平较低（负值大), 除极振幅较大。,2020/8/2,19,西医药理,2.负性频率作用,衰心CO对压力感受器的压力 交感N兴奋性心率,舒张期延长 静脉回流 冠脉供血 心脏作功,兴奋迷走神经,2020/8/2,20,西医药理,3.对心肌电生理特性的影响 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 自律性 降低 增高 传导性 减慢 有效不应期 缩短 缩短,2020/8/2,21,西医药理,4.对心电图的影响 治疗量：T波压低，双相，倒置 S-T段降低呈鱼钩状 P-R间期延长（房室传导） Q-T间期缩短（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌APD缩短） P-P间期延长（心率 ） 中毒量：各种心律失常,
8、2020/8/2,22,西医药理,2020/8/2,23,西医药理,5.其它,对神经系统作用 迷走N；交感N；中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。 抑制RAAS：降低血浆肾素活性，降低Ang、醛固酮水平而保护心脏。 利尿 正性肌力 CO 肾血流量 抑制NKA(肾小管细胞) Na+重吸收 利尿 抑制RAAS活性,2020/8/2,24,西医药理,【临床应用】 1.CHF：CO，舒张末压与容积， 改善血流动力学，缓解症状，提高生活质量。 伴高血压、冠心病、瓣膜病、先心、风心（低排血量）疗效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎（机械梗阻性）无效 贫血、甲亢、VitB1缺乏（高排血量）；肺心病、心肌炎（伴心肌缺氧
9、）诱发的CHF疗效较差,2020/8/2,25,西医药理,2020/8/2,26,西医药理,2. 心律失常 房颤、房扑：房室结传导， 心室率 阵发性室上性心动过速：禁用于室速,2020/8/2,27,西医药理,【不良反应】治疗指数小 1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不易鉴别） 2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见 3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不良反应,2020/8/2,28,西医药理,中毒预防及救治： 1.祛除诱因：低钾、低镁、高
10、钙、心肌缺氧 2.警惕中毒先兆，停药是关键 3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴），苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合） 4.心动过缓、传导阻滞（阿托品） 5.严重者，地高辛抗体Fab片段,2020/8/2,29,西医药理,两步给药法：全效量法（洋地黄量、负荷量即有效控制症状的足够剂量），适用于急、重症（少用，中毒率达20） 维持量,每日维持量给药方法 地高辛 全效量0.25mg tid2 维持量 0.25mg /天 每日维持量 0.25mg /天，67天达稳态浓度,给药方法,2020/8/2,30,西医药理,非苷类正性肌力药,磷酸二酯酶抑制药 氨力农、米力农、维司力农 CA 磷酸二酯酶 AT
11、P (-) 1受体激动药 多巴酚丁胺,cAMP,5-AMP,2020/8/2,31,西医药理,第二节减轻心脏负担药,一、利尿药 中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺内酯、阿米洛利,2020/8/2,32,西医药理,【药理作用】 水钠排泄 血容量 前负荷 利尿药 钠排泄 胞内Ca2+ 外围阻力 后负荷 改善心功能， CO，缓解淤血症状,2020/8/2,33,西医药理,【临床应用】 轻度CHF单用噻嗪类 中度CHF袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、 急性肺水肿呋塞米,2020/8/2,34,西医药理,二、血管扩
12、张药 1.钙拮抗药 短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 致CHF恶化，CHF者的病死率 ，不用 长效制剂：氨氯地平 大规模研究仍在进行中 （可能与 心肌肥厚、抗白介素等作用有关）,争议,2020/8/2,35,西医药理,二、血管扩张药 2.硝酸酯类（释放NO） 3.肼屈嗪、硝普钠（NO） 4.哌唑嗪（阻断1 受体） 药理作用:改善CHF的血流动力学； 扩张静脉 回心血量 ，降低前负荷， 缓解肺淤血症状 扩张动脉 降低外阻，降低后负荷， CO,改善组织缺血,2020/8/2,36,西医药理,第三节ACEI及Ang受体拮抗药一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI) 卡托普利（captopril）
13、,2020/8/2,37,西医药理,1、治疗CHF的作用机制 ACEI 抑制ACE Ang、缓激肽 扩张血管，降低前后负荷，CO 扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量 肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量 醛固酮释放，水钠潴留 抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚,2020/8/2,38,西医药理,血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 PGE2 NO 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张 （分泌醛固酮） 增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,2020/8/2,39,西医药理,二、血管紧张素受体（AT1）拮抗氯沙坦（losa
14、rtan）,治疗CHF作用同ACE抑制药 完全阻断Ang的作用 对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）,2020/8/2,40,西医药理,第四节受体阻断药 美托洛尔（metoprolol） 比素洛尔（bisoprolol） 卡维洛尔（carvedilol ） CHF 交感神经活性增高 心肌耗氧量，损伤心肌 RAAS活性 受体下调(肌浆网摄入Ca 2+，加剧 CHF舒张功能障碍）,2020/8/2,41,西医药理,【药理作用及机制】 1、阻断1受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，P，心脏前后负荷，心肌耗氧量，使CO 2、抑RAAS，扩张血管，水钠潴留，逆转心室重构 3、NA心肌细胞内Ca 2+和自由基心肌损伤和死亡 4、延长左室充盈时间，心肌血流灌注 5、抗心律失常作用，CHF猝死的发生率 6、卡维洛尔阻断受体，后负荷。,2020/8/2,42,西医药理,【临床应用】 负性肌力作用可能使CHF恶化（1975年前禁用） 用途： 1.扩张型心肌病的CHF 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.常规治疗无效者,2020/8/2,43,西医药理,应用注意 1.小剂量（大剂量可加重心衰） 2.疗效发挥需23月 3.合用其他抗CHF药（如利尿药、ACEI、 强心苷等） 4.严重心动过缓、左室功能减退、房 室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用。,2020/8/2,44,西医药理,
