外科学-第十七章 颅内压增高和脑疝

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1、,第十七章,颅内压增高和脑疝,第一节 概述,第二节 颅内压增高,第三节 脑疝,概述,第一节,颅内压的形成,颅腔、脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础 颅缝闭合后颅腔的容积固定不变,约为14001500 ml 颅腔内的上述三种内容物,使颅内保持一定的压力,称为颅内压(intracranial pressure, ICP) 成人的正常颅内压为70200 mmH2O, 儿童为50100 mmH2O,一、颅内压的形成与正常值,外科学(第9版),颅内压的调节,血压和呼吸可引起颅内压的小范围波动 主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化来调节 颅内压增高时,脑脊液的分泌较前减少而吸收增多 当颅内压降低时,脑

2、脊液的分泌增加,而吸收减少 颅内容积超过5%的临界范围,会产生颅内压增高,二、颅内压调节与代偿,外科学(第9版),颅内体积/压力曲线,颅内压增高的原因,颅内占位性病变挤占了颅内空间,如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。 脑组织体积增大,如脑水肿。 脑脊液循环和(或)吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。 脑血流过度灌注或静脉回流受阻,见于脑肿胀、静脉窦血栓等。 先天性畸形使颅腔的容积变小,如狭颅症、颅底凹陷症等。,三、颅内压增高的原因,外科学(第9版),硬膜外血肿,硬膜下血肿,外科学(第9版),颅内血肿,外科学(第9版),外科学(第9版),颅咽管瘤,外科学(第9版),脑膜瘤,外科学(第9版),畸胎

3、瘤(4月龄儿),脑内脓肿,外科学(第9版),脑结核瘤,外科学(第9版),颅内寄生虫病,脑囊虫,外科学(第9版),外科学(第9版),静脉窦血栓,外科学(第9版),动静脉畸形(AVM),外科学(第9版),脑积水,年龄 病变扩张速度 (颅内病变体积扩增与颅内压上升呈现指数曲线) 病变部位 伴发脑水肿程度 全身系统性疾病,(一)影响颅内压增高因素,四、颅内压增高病理生理,由于代偿机制的存在,颅内压最初不会升高,当颅内压已经很高,很小的体积变化即可导致颅内压明显升高,外科学(第9版),颅内体积/压力关系曲线,脑血流量的降低,造成脑缺血甚至脑死亡 脑移位和脑疝 脑水肿 库欣(Cushing)反应 胃肠功能

4、紊乱及消化道出血 神经源性肺水肿,(二)颅内压增高后果,四、颅内压增高病理生理,脑血流量,Low BP or ICP,High BP,CPP = MAP - ICP,CBF maintained despite,脑灌注压CPP变化 但脑血流量维持不变,外科学(第9版),颅内压增高,第二节,弥漫性颅内压增高:由于颅腔狭小或脑实质体积增大而引起,其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高,不存在明显的压力差。 局灶性颅内压增高:因颅内有局限的扩张性病变,病变部位压力首先增高,使附近的脑组织受到挤压而发生移位,并把压力传向远处,造成颅内各腔隙间的压力差,易形成脑疝。,(一)根据颅内压增高范围可分为

5、两类,一、颅内压增高类型,外科学(第9版),急性颅内压增高:见于急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等。其病情发展快,颅内压增高所引起的症状和体征严重,生命体征(血压、呼吸、脉搏、体温)变化剧烈。 亚急性颅内压增高:病情发展较快,颅内压增高的反应较轻,多见于颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等。 慢性颅内压增高:病情发展较慢,可长期无颅内压增高的症状和体征,多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。,(二)根据病变进展速度,颅内压增高可分为三类,一、颅内压增高类型,外科学(第9版),引起颅内压增高的常见疾病,颅脑损伤 颅内肿瘤:肿瘤的大小、部位、性质和生长速度都会影响颅内压的演进

6、 颅内感染 脑血管疾病 脑寄生虫病 颅脑先天性疾病 良性颅内压增高 脑缺氧,二、引起颅内压增高的常见疾病,外科学(第9版),临床表现,头痛 呕吐 视乳头水肿 意识障碍及生命体征变化 其他症状和体征,三、颅内压增高的临床表现,颅内压增高典型表现,称为颅内压增高“三主征”,外科学(第9版),视乳头水肿,诊断,当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时,则颅内压增高诊断可以确诊。 小儿反复呕吐及头围迅速增大,成人进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等,都应考虑到有颅内病变可能。 对于临床疑诊病例,应及时选择恰当的辅助检查,四、颅内压增高的诊断,外科学(第9版),辅助检查,电子计算机线断层扫描

7、(CT) 磁共振成像(MRI) 数字减影血管造影(DSA) 线摄片 腰椎穿刺 颅内压监测,四、颅内压增高的诊断,外科学(第9版),治疗原则,一般处理 病因治疗 药物治疗降低颅内压 激素 亚低温冬眠疗法 脑脊液体外引流 巴比妥治疗 过度换气 对症治疗:镇痛、抗癫痫、镇静,五、颅内压增高的治疗原则,外科学(第9版),一般处理,凡有颅内压增高的病人,应留院观察。 密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化。 符合颅内压监测指征者,宜通过监测指导治疗。 频繁呕吐者应暂禁食,以防吸入性肺炎。 补液应量出为入,补液过多可促使颅内压增高恶化,补液不足可引发血液浓缩。 用轻泻剂来疏通大便,不能让病人用力

8、排便,不可作高位灌肠,以免颅内压骤然增高。 对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术,防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。,五、颅内压增高的治疗原则,外科学(第9版),脑疝,第三节,脑组织在压力梯度驱使下,被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中,导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压,从而出现一系列临床综合征,称为脑疝。,一、解剖学基础,外科学(第9版),小脑幕切迹处的局部解剖关系(由幕下向上看时所见),常见病因,各种颅内血肿,如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿 大面积脑梗死 颅内肿瘤 颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变 医源性因素,如对颅内压增高病人进行腰椎

9、穿刺,使颅腔和脊髓蛛网膜下腔压力差增大,进而促发脑疝,二、病因及分类,外科学(第9版),分类:根据移位的脑组织或其通过的硬脑膜间隙/孔道进行命名,颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝 为颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下 小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝 为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内 扣带回疝或大脑镰下疝 一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧,二、病因及分类,外科学(第9版),大脑镰下疝(上)、小脑幕切迹疝(中)和枕骨大孔疝(下)示意图,病理学,小脑幕切迹疝:移位的脑组织疝入小脑幕切迹下方,脑干受压移位。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫,同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位

10、的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘,导致枕叶皮层缺血坏死。 枕骨大孔疝:延髓直接受压,病人可迅速出现呼吸骤停。脑疝发生时,脑脊液循环通路进一步受阻,加剧了颅内压增高,形成恶性循环,使病情迅速恶化。,三、病理学,外科学(第9版),小脑幕切迹疝,颅内压增高的症状:表现为剧烈头痛,与进食无关的频繁呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁。 瞳孔改变:病初患侧瞳孔变小,对光反射迟钝,随病情进展患侧动眼神经麻痹,患侧瞳孔逐渐散大,直接和间接对光反射均消失。影响脑干血供时,由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大,对光反射消失,此时病人多已处于濒死状态。 运动障碍:表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹

11、,病理征阳性。 意识改变:由于脑干内网状上行激动系统受累,病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。 生命体征紊乱:脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭,可出现生命体征异常,四、临床表现,外科学(第9版),枕骨大孔疝,由于脑脊液循环通路被堵塞,颅内压增高 病人剧烈头痛。频繁呕吐,颈项强直,强迫头位 生命体征紊乱出现较早 意识障碍出现较晚 因脑干缺氧,瞳孔可忽大忽小 延髓的呼吸中枢受损严重,病人早期可突发呼吸骤停而死亡,四、临床表现,外科学(第9版),处理,按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物,以缓解病情,争取时间 病因明确者,应尽快手术去除病因 如难以确诊或虽病因难于去除时,可选用下列姑息性手术 侧脑室外引流术 脑脊液分流术 减压术,五、脑疝的处理,外科学(第9版),

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