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1、河北省科学技术进步奖提名书（ 年度）一、项目基本情况专业评审组：项目类别：项目名称主要完成人主要完成单位提名单位/提名专家奖励等级志愿项目涉密情况学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属产业本项目涉及主要计划项目（含基金）列表任务来源项目名称项目编号起止年限经费验收时间科技报告编号授权发明专利（项数）授权其他知识产权（项数）项目起止时间起始完成 河北省科学技术奖励委员会办公室1二、提名意见（适用于提名单位）提名单位统一社会信用代码通讯地址邮 政 编 码联 系 人联 系 电 话电子邮箱传 真单位提名意见（写明提名理由）：（限300字）第一完成单位及提名单位声明声明：本单位严格按照河北省
2、科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，承诺遵守评审工作纪律，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本单位承诺已认真履行了作为被提名单位的义务，并愿承担相应责任。第一完成单位（公章）年月日声明：本单位严格按照河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科
3、技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本单位承诺已认真履行了作为提名单位的义务，并愿承担相应责任。提名单位（公章）年 月 日二、提名意见（适用于提名专家）提名专家情况姓名身份证号工作单位职 务职称院 士通讯地址邮政编码电子信箱手 机 号专业专长专家提名意见（写明提名理由）：（限300字）声明：本单位严格按照河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，承诺遵守评审工作纪律，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关
4、法律法规和侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受处理。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本单位承诺已认真履行了作为被提名单位的义务，并愿承担相应责任。第一完成单位（公章）年月日声明：本人严格按照河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合规定要求的提名条件，提名材料全部内容真实有效，且不存在任何违反有关科技保密等有关法律法规和侵犯他人知识产权情形。如有虚假，愿意承担相应责任。如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本人同意作为该项目的提名专家向社会公布。提名专家签字：年 月 日三、项目简介
5、（限1200字）四、项目详细内容（不超过6页） 五、主要科技创新序号主要科技创新点证明材料所属学科六、客观评价（不超过2页）七、应用情况和效益1应用情况（限2页）2、主要应用单位情况表（不超过15个）序号应用单位名称应用技术应用对象及规模应用起止时间单位联系人/固定电话证明材料3经济效益和社会效益（限2页）八、主要知识产权和标准规范等目录（不超过10件）序号知识产权（标准）类别知识产权（标准）具体名称国家（地区）授权号（标准编号）授权（标准发布）日期证书编号（标准批准发布部门）权利人（标准起草单位）发明人（标准起草人）发明专利（标准）有效状态是否包含河北省完成单位/完成人九、主要完成人情况表（
6、不超过10人）姓 名性 别排 名出生年月出生地民 族身份证号归国人员国 籍文化程度毕业学校毕业时间技术职称专业、专长最高学位电子信箱移动电话办公电话通讯地址邮政编码工作单位单位性质所在地二级单位党 派行政职务完成单位单位性质所在地曾获科学技术奖励情况参加本项目起止时间自 至 对本项目主要科技创新的贡献证明材料承诺：本人同意完成人排名，遵守河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证本人对项目的贡献及所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。本人工
7、作单位和完成单位已知悉本人被提名情况且无异议。如有虚假，本人愿意承担相关责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如发生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被提名无异议。完成单位（公章） 工作单位（公章） 年 月 日十、主要完成单位情况表（不超过5个）单位名称所 在 地排 名单位性质传 真联 系 人联系电话移动电话通讯地址邮政编码电子信箱法定代表人对本项目科技创新和推广应用情况的
8、贡献： 声明：本单位同意完成单位排名，遵守河北省科学技术奖励办法及其实施细则和有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。法定代表人签名： 单位（公章） 年 月 日 年 月 日15十一、第一完成人承诺书本人作为 项目第一完成人，已全面、准确了解河北省科学技术奖申报的法规及程序要求，已据此如实填写河北省科技进步奖提名书，现承诺如下：1.本项目受理公示后不撤回。2.本项目评审等级低于所选
9、奖励等级志愿时，接受本项目不授奖。3.本项目提名书主件和附件内容真实。提名书“八、主要知识产权和标准规范等目录”中所列知识产权符合提名要求且无争议；所列知识产权、标准规范、论文等用于提名2020年河北省科技进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人/完成单位的权利人的同意，有关知情证明材料均存档备查；若由此产生异议、争议，本人愿意承担相应责任，同意按相关规定处理。特此声明。第一完成人签字： 年 月 日十二、主要附件目录一、必备附件1. 科技计划项目验收证书（没有此类情况的不需要提交）2. 应用满两年的佐证材料3. 国家法律法规要求批准的审批文件（没有此类情况的不需要提交）4. 主要知识产权和标准规范等证明（没有此类情况的不需要提交）5. 检索报告（以论文作为支撑材料的须提交检索报告，没有此类情况的不需要提交）6. 第一完成人承诺书7. 完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表1，完成人仅1人的不需要提交）8. 典型病例（医疗卫生项目中涉及临床医疗技术的须提交，没有此类情况的不需要提交）9. 抗疫一线医务人员单位证明材料（没有此类情况的不需要提交）二、其他附件1.其他
