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1、.,1,冠状动脉血流储备的测定,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,.,2,冠心病分册编写人员名单,主编霍勇方唯一 编者(按姓氏笔画排序) 于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民 毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾 刘健杜志民李浪李为民李占全李建平 李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏 陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛 钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波 韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇 学术秘书曲新凯,.,3,冠脉狭窄病变的评价,临床信息：症状和危险因素 无创功能评价：SPECT 、TMT、Stress-Echo等 冠脉造影：定性和定量（QCA） IVUS：血管壁和管腔的评价 VH、
2、OCT、iMAP：斑块组织学评价 FFR:病变功能学评价,.,4,冠状动脉循环和调节,冠状动脉系统由直径几毫米到 400微米的较大冠脉和分支成 树枝样的较小冠脉及直径小于 400微米的小动脉和毛细血管 组成。,冠脉阻力血管： 直径100-400微米的前小动脉，其张力受冠脉流量、扩张压力和肌原张力控制，也受自主神经和内皮功能的调节； 直径小于100微米的小动脉，主要受灌注压和心肌代谢的影响。毛细血管床是由相互连接的直径约5微米的细小血管组成的网状结构，具有扩张性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状态影响。,.,5,心肌血流量的调节,影响心肌血流量的因素包括： 自动调节：一种当灌注压在一定范围内变化时
3、维持血流量恒定的内在机制 血管外压力调节：心室收缩峰压力、舒张末期压力、心率和收缩力都可作为血管外压力来增加冠脉阻力 神经调节：交感兴奋时心肌血流量往往增加，副交感兴奋多使心肌血流量减少 冠状动脉内皮：内皮细胞可释放血管活性物质，特别是NO，诱发内皮下平滑肌细胞舒张，降低血管张力，增加心肌血流量,冠脉循环只能通过增加血流量来满足心肌氧需要量的增加,.,6,压力、流量和阻力的关系,.,7,冠脉血流储备,绝对冠脉血流储备（CFR）：最大充血状态下平均峰值流速与静息平均峰值流速的比值，正常范围3-6 相对冠脉血流储备（rCFR）：最大充血状态下病变血管平均峰值流速与临近正常血管平均峰值流速的比值，正
4、常值为“1”,.,8,冠脉血流储备的测量方法,Dopplar导丝和血流速度测量 经诊断或导引导管将Doppler导丝送入冠脉，使探头位于狭窄以远3-4 cm 处，冠脉内注射硝酸甘油100-200g，测定基线血流参数后，冠脉内或静脉给予血管扩张药，记录药物峰作用时血流参数。若测量rCFR，则应将Doppler导丝送入狭窄冠脉的远端测量最大充血状态下的平均峰值流速，再用同样方法测量正常冠脉的平均峰值流速，然后计算二者的比值。,.,9,冠脉血流储备的测量方法,冠脉内热稀释曲线 由于CFR被定义为充血状态下与静息时的流量比值，而流量等于容积与平均传导时间（Tmn）的比值，若假设心外膜冠脉的容积是不变的
5、，则CFR可用静息时与充血相的Tmn的比值表示。,.,10,冠脉血流储备评价冠脉狭窄的血液动力学意义,无动力学意义的狭窄： 狭窄远端CFR2.0；PCI术后2.5 舒张期与收缩期流速比值(DSVR) 1.5 近远端血流速度比值1.7 舒张期与收缩期流速比值(DSVR) 1.5,.,11,冠脉血流储备的优缺点,优点 病变的所有范围均被评价 评价生理参数 可计算心外膜血管和心肌的阻力 可用于研究微血管病变 缺点 没有狭窄特异性 对血液动力学变化很敏感 没有确切的正常值和正常与异常的界限值,.,12,FFR测量的理论基础,正常状态下，血流经心外膜血管传导时，压力恒定； 在阻力血管最大扩张状态下，心肌
6、血流量与灌注压成正比 狭窄使冠脉灌注压力（即狭窄以远的压力）降低,.,13,FFR的定义和公式假设,注意：R 和Pv最小可忽略，并恒定,FFR被定义为狭窄存在和正常时心肌最大血流量（ QS ，QN ）的比值,.,14,压力资料的计算,心肌流量储备分数 FFRmyo =（pd-pv）/（pa-pv）= pd/pa 冠脉流量储备分数 FFRcor =（pd-pw）/（pa-pw） 侧枝流量储备分数 Qc/Qn=（FFRmyo-FFRcor） （pa-pv）/（pw-pv）=1+Rc/R=常数,.,15,FFR的特点,FFR是心外膜冠脉狭窄的特异性指标 正常值为“1”（任一患者，任一冠脉血管） 不受
7、血液动力学变化影响（心率、血压和心肌收缩力等） 明确的缺血界值(0.80提示狭窄无意义的敏感性90%) 数值中包括了来自侧枝的血流量 通过bull-back曲线能很好区分各自病变的功能学意义 操作简便，压力导丝兼容各种PCI器械操作,.,16,FFR=0.85,85,100,Normal Myocardium,FFR=0.70,70,100,Normal Myocardium,Collateral supply to another area (RCA),Scar,FFR=0.90,90,100,Normal Myocardium,FFR反映：狭窄缺血 狭窄相同缺血相同,.,17,FFR的测量
8、,准确测量Pa 准确测量Pd R“0”,.,18,Pa 的测量,用诊断或指引导管通过液压换能器测量 使用5F或6F导管 尽量不用SH指引导管 注意导管过渡深插坎顿冠脉 压力连接管道通畅 注意撤出导引针，关紧Y阀,高估 FFR！,.,19,Pd 的测量,用压力导丝测量 导丝换能器的位置至少应在病变以远3cm 记录稳定的压力曲线 在压力下降最低点或曲线稳态后读取FFR,.,20,诱发最大充血（R”0”）,药物的选择 给药途径 药物的剂量 其他药物和物理运动的影响 药物副反应的影响 药物的选择,.,21,常用的诱发冠脉扩张药物,* 最常用,.,22,静脉腺苷输注,FFR测量的“金标准”；可用于CFR
9、测量 充血通过阻力血管细胞膜上的A2受体调节； 外源性给药可诱发充分的微循环扩张； 充血不依赖于代谢需要； 能产生稳态的充血； 选择股静脉或肘正中静脉； 使用高流量输液泵； 保持给药管路通畅； 可获得pull-back曲线。,.,23,冠脉内腺苷或ATP,易操作，但峰值时间短 AV阻滞较常见 不能获得pull-back曲线 不允许测量CFR 有时不能诱发最大充血 不应使用SH导管 注意导管确实在冠脉口部。,.,24,FFR测量的步骤,压力导线-界面连接 冠脉口处压力校对 减少血管痉挛-冠脉硝酸甘油 压力导丝换能器的位置（血管远端或远离病变3cm） 获取正常稳定的压力曲线 保证药物剂量和速率 记
10、录药物高峰时段的压力 获得pull-back 曲线 注意压力信号漂移-测量结束时冠脉口部压力重叠,.,25,FFR的临床应用指导单支血管临界病变介入治疗,.,26,临床应用- DEFER研究,.,27,FFR指导多支病变治疗,.,28,FAME研究,MI/死亡,.,29,未介入治疗 病变的后果,.,30,有研究：LAD近端病变FFR0.80的患者，年死亡率为1.63%，无明确冠心病，但有危险因素的患者，年死亡率1.5%。,SYNTAX与FAME比较,.,31,FFR指导形态学复杂病变PCI,IC adeno 100ug,.,32,指导LM病变介入治疗,IVUS：CSA5.4mm2,.,33,F
11、FR指导LMCA病变处理,Summary of Published Studies,.,34,FFR指导单支多个病变治疗,Adenosine 140ug/kg/min,IV,Adenosine 140ug/kg/min,IV,FFR=0.75,FFR=0.89,.,35,FFR指导系列病变治疗,.,36,FFR指导“jailed”分支处理,Adeno 120ug,.,37,FFR指导支架后LCX口部处理,IC adeno 100ug*2 FFR=0.72,IC adeno 100ug*2 FFR=0.86,.,38,FFR评价支架中远期临床效果,N=750,.,39,哪些病变需要FFR?,Tonino et al., JACC 2010,1,329 lesions in the FFR-guided arm,35%,20%,Need FFR,65%,.,40,那些患者需要FFR？,无客观缺血证据或与无创检查结果不匹配的临界狭窄病变，包括左主干病变 分叉病变主支支架后分支口部DS 70% 的分支 ACS患者有疑问的非罪犯病变 多支血管病变或系列和弥散病变时,指导 CABG 或PCI仅处理有明显功能学意义的血管或病变, 即功能血管重建 评价PCI的即刻结果和预测其中远、期预后,.,41,谢 谢！,
