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1、常见心血管急症的诊断和处理,高唐县人民医院心内科 周法强,心血管病概况,心血管病已成为我国发病、死亡最多的疾病 每年我国有300万人死于心血管病，占疾 病总死亡的 45，是我国人民健康的“头号杀手” 心血管病已给我们国家和社会、患者和家人带来了沉重的经济负担，是我国疾病经济负担最重的疾病 高血压每年耗资300亿，心血管病每年耗资3000亿,2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）,- 中国心血管病报告2010 -,每年死于心血管疾病的人数,其它心血管疾病 590,000,总共死亡人数 = 940,000,突然心脏骤停 350,000,ICCM, WT, 11/2000,急危重症的医学专业
2、特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧
3、人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,1,2,3,4,2,3,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,皮肤粘膜 skin （5）做过PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或CABG（搭桥治疗）又再发心肌缺血者。,1种,3 种,最新指南:抗血栓治疗的一级推荐,可能为 ACS,稳定型 心绞痛,阿司匹林 阿司匹林 75-15
4、0mg 100-300mg,1种,诊断为 ACS,诊断为ACS高危病人 或行介入治疗的病人,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维 300mg,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维300mg (术前300-600mg) + IIb/IIIa - 替罗非班,4 种联合,急性冠脉综合征,抗血小板药物治疗,1、阿司匹林： （1）所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150mg 300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75 100mg。 （2）ACS患者拟行CABG术前不建议停药。 （3）STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，
5、初诊时阿司匹林150mg 300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天75 150mg；,急性冠脉综合征,2、氯吡格雷： （1） NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后75mg/d。除非有高血压出血风险，应持续应用12月。 （2）STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗，如1年。如患者年龄小于75岁给予负荷剂量300mg，75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量。 （3）正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路
6、移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5天，最好5天，除非紧急手术。,急性冠脉综合征,3、GPb/a受体拮抗剂 （1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。 （2）不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPb/a受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者。 （3） GPb/a受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素。 （4）出血危险较高的患者慎用或禁用，应用GPb/a受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。,急性冠脉综合征,其他抗血小板治疗 没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或ADP
7、受体拮抗剂用于ACS患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑（cilostazol），西洛他唑与ADP受体拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑替代治疗，但没有用于ACS患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。,抗缺血治疗: 1- Beta 受体阻断剂; 2- 钙通道阻断剂 ; 3- 硝酸盐脂类: 口服 欣康 20mg TID, 或依姆多 IV 异舒吉 5-10mg + NS/GS 500ml 4- 万爽力,3、抗 缺 血 治疗,一线抗ACS药物 可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应
8、尽早应用 静脉应用效果更好；靶心率为50 60次/分，靶血 压为 130 85mmHg左右。 交感兴奋者首选- 血压高,心率快,出汗,烦躁; 无禁忌者常规用- 口服- 倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid50mg,tid 静脉- 倍他洛克: 5mg + 5% GS IV,慢! 禁忌/慎用:低血压,窦缓-传导阻滞,急性左心衰.,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,B受体拮抗剂治疗,急性冠脉综合征,抗缺血药物应用,（1）硝酸酯类：为一线抗ACS药物，但不降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青光眼和24h内用过昔多芬（sildenafil）等；应防治耐药性。 （
9、2）钙拮抗剂；为二线抗ACS药物，多需联合用药；ACEI宜在病情稳定后应用，能降低近期病死率。,立普妥 10-40mg , qd 舒降之 20-40mg, qd 如HDL低 加用烟酸 如TG高 加用贝特-吉非罗齐 中成药- 脑心通.等,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,4、他汀类 调脂-抗炎-抗动脉硬化治疗,急性冠脉综合征,调脂药物应用 2004年ACS全球注册研究所（GRACE）结果和2004年美国ATP补充说明等均主张：ACS患者应尽早（24h）服用他汀类药物，可使1年内死亡危险降低25%等。 高危ACS患者推荐目标LDL-C100mg/dl（2.60mmol/L）
10、,选择目标为强化降脂治疗使原LDL-C水平至少降低30% 40%或LDL-C70mg/dl(1.80mmol/L); 中危ACS患者推荐目标LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),选择目标100mg/dl; 低危ACS患者推荐目标LDL-C160mg/dl(4.16mmol/L),选择目标130mg/dl.,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,5、ARB/ACEI (选其一)的降压-抗重构-抗心衰治疗,坎地沙坦、 Candesartan (Atacand 必洛斯): 2-32 mg/day 依普沙坦、 Eprosartan (Teveten ): 600-800
11、 mg/day 厄贝沙坦、 Irbesartan (Avapro 安博维 ): 75-300 mg/day 氯 沙 坦、 Losartan (Cozaar 科素亚 ): 25-100 mg/day 替米沙坦、 Telmisartan (Micardis 美卡素): 20-80 mg/day 缬 沙 坦、 Valsartan ( Diovan 代文 ): 80-320 mg/da,卡托普利 Captopril（卡普通）： 25mg tid 依那普利 Enalapril : 10 mg bid 福辛普利 Monopril（蒙 诺): 10mg qd 西拉普利 Cilazapril ( 一平苏):
12、5mg bid 苯那普利 Benapril ( 洛丁新) 10mg qd 咪达普利 Imidapril（达 爽): 5 mg qd 雷米普利 Ramipril (瑞泰) 4 mg qd - 培哚普利 Perindopril (雅施达 ) 4mg qd,ACEI 亲脂 性高低/酶 依附力大小,A R B,控制血糖: ACS病人,随机血糖 11.0mmol/L者, 用 胰岛素控制至5.6-7.0mmol/L . HbA1c水平7% (体力活动、控制体重）,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,6、控制血糖 的治疗,1- 水电解质平衡, 补镁钾液; 2- 肾功能问题; 3- 大便
13、通畅; 4- 长期治疗-改善生活方式: 戒烟限酒, 合理饮食,心态平衡,控制体重,适量运动.,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,其 他 治疗,急性心肌梗塞（AMI） ST段抬高,AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死 病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞 及时诊断是正确治疗的基础； 诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可 心肌酶异常 确诊,急性心肌梗塞（AMI）,因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。
14、不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,急性心肌梗塞（AMI）：特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,急性心肌梗塞（AMI）：鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛 胸痛30 急性肺栓塞 ECG SI QIII TIII,气胸 CXR可鉴别 心包炎、心肌炎 ECG广泛ST上抬 急腹症 有腹部体征，ECG无变化,急性心肌梗塞（AMI）,AMI的两大死因： 心律失常（如室颤） 泵
15、衰竭（心衰和休克）,急性心肌梗塞（AMI）：治疗,AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量,急性心肌梗塞（AMI）：治疗,AMI的治疗流程 一般治疗：CCU、镇痛、吸氧； 再灌注治疗： 溶栓（IV）；急诊PTCA 药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、 抗凝剂； 并发症治疗- 心律失常 低血压 再梗塞 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 梗塞恢复期（出院前）的治疗 血运重建术PTCA、 CABG,急性心肌梗塞（AMI）：治疗,一般治疗 立即收入CCU： 卧床休息 （PTCA者入导管室） 持续心电、血压监测、吸氧 建立IV通道 立即给予ASP300mg P.o PTCA再加抵克力得500mg或 氯比格雷300mg P.o 做好溶栓或PTCA的准备工
