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1、医院护理质量考核评价管理实务,山东省立医院 解 晨,内 容 提 纲,1、护理质量管理的意义 2、护理管理组织架构 3、医院护理质量考核评价管理实务 4、持续质量改进与提高,护理质量管理的意义,管理，从本质上讲，意味着用智慧代替鲁莽，用知识代替习惯与传统，用合作代替强制。 彼得.德鲁克,相关法律、法规、规章 相关的标准、规范： 1、基础标准（工作制度、技术规范等）； 2、方法标准（服务模式、工作流程等）； 3、专业标准（护理常规及专科护理等）。 护理规范、常规,护理工作要依据法律规范,卫生部医院管理年活动工作目标,1、提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理 质量，提高医疗服务的安全
2、性和有效性。 2、改进服务流程，改善就诊环境方便病人就医。 3、提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作 风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细 心、爱心、耐心的服务。 4、加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办 法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。 5、严格医药费用管理，杜绝不合理收费。 6、大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立 良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。,医疗质量和医疗安全的核心制度,1、首诊负责制度； 2、三级医师查房制度； 3、分级护理制度； 4、疑难病例讨论制度； 5、会诊制度； 6、危重
3、患者抢救制度； 7、术前讨论制度； 8、死亡病例讨论制度； 9、查对制度； 10、病历书写基本规范与管理制度； 11、交接班制度； 12、技术准入制度。,质量管理者职责,制定质量方针 明确质量目标 规定质量职责与权限 负责管理考核与评价,管理者的五项工作,设定目标 组织 激励与沟通 评估绩效 培养人才 (包括自己),护理管理组织架构,护理质量体系的建立,、概念 二 、建立质量体系的基本要求 三 、建立质量体系的程序 四 、护理质量体系的结构 五 、质量体系的实施,人力,结构,制度,环节,护理质量的构成要素,医院护理标准体系,与护理对 象沟通,管理职责,质量体 系结构,人员和物 质资源,质量体系
4、结构,质量手册,质量体系程序,其它质量文件 医疗、护理记录,质量体系文件结构,具体 SPECIFIC 可测量 MEASURABLE 可实现 ATTAINABLE 相关 RELEVANT 时效 TIME-BASED,制定目标的SMART原则,4-3,设定目标的七个步骤,第一步：正确理解院部的整体目标，向下属传达。 第二步：制定一个具体的、可衡量的、可接受的、现 实可行的、有时间限定的目标。 第三步：检验目标是否与院部的目标一致。 第四步：列出可能遇到的问题，找出相应对策。 第五步：列出实现目标所需的技能和授权。 第六步：列出为达到目标所必需的合作者和外部资源。 第七步：确定目标完成的日期。,（1
5、）确定服务对象和其它相关方的需求和期望； （2）建立组织的质量方针和目标； （3）确立实现质量目标必需的过程和职责； （4）确定和提供实现质量目标必需的资源； （5）规定测量每个过程的有效性和效率的方法； （6）应用这些测量方法确定每个过程的有效性和效率； （7）确定防止不合格并消除产生原因的措施； （8）建立和应用持续改进质量管理体系的过程。,质量管理的方法步骤（ISO提出）,护理工作质量控制的对象1、护理工作的质量2、护理人员的质量。控制内容包括：1、对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制
6、。2、对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。,护理质量评价的对象及内容,护理质量评定的程序,1.产生标准 制定标准，确定有关的评价信息，确定信息收集方法和途径。 2.衡量成效 (鉴别与收集信息信息与标准比较、判断分析)收集评价信息，汇编与分析信息，对照标准评价信息。 3.纠正偏差 (适当反馈) 进行判断，提供适当的输出及检查评价循环。,护理工作质量评定过程,1、评价的组织机构 垂直控制与横向控制相结合的方法。 护理部坚持日夜查岗制度，节假日查房制度，各类质量检查 制度把好医属关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关 2、评价的方法 预防性控
7、制与反馈控制相结合的方法。 业务培训、道德教育 褥疮发生率、护理严重差错发生次数等指标统计,护理质量管理与评价方法,一、 标准化法 二、 病例质量评价法 三、 统计指标法 四、 病种质量目标管理法（临床路径） 五、 综合评价法 六、 其它方法：控制图 因果分析图 直方图 PDCA循环 顾客满意度评价 卫生技术评估等,医院护理质量考核评价管理实务,第一部分 护理组织管理,1有健全的护理工作制度、各类人员岗位职责、护理常规、操作规程、应急预案、服务流程、护理人员培训及培养计划等。 2护士熟知以上各项内容并在工作中落实。 3各级、各岗护理人员明确岗位职责和工作标准，在工作中落实。 4有保证实施的各项
8、措施及管理方法： 5按周计划对护理质量标准进行效果评价，有记录，体现持续改进的过程,建立规章制度,护理人力资源管理,1 严格执行国家法律法规，依法执业，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。 2各级护理人员有明确的管理规定。 3各级护理人员有明确的职责要求。 4病房护理人员的班次安排科学化，实行弹性工作制，合理分工，分层使用，责任到人，根据病人需要及时调整人力，确保实施分级护理的质量标准，满足患者安全的需要。 5有护理人员三基培训、培养计划，按计划对护理人员进行各种培训，定期考核，有记录。,护士素质仪表,1仪表端庄、着装规范，护士服装干净、整洁、庄重、衣帽整齐统一。 2鞋袜、裤子颜色统一整洁
9、。 3冬季及春秋季穿长袖工作服，配白色长裤工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。 4上班不戴戒指、手链、耳环（钉）、脚链及有色眼镜。 5不染有色指（趾）甲，不浓妆上岗。 6头发前不遮眉后不过颈，不戴彩色头饰，不染彩色头发。 7佩带胸牌，于工作服左上口袋处。,护士素质 仪态,8精神饱满，仪态端庄，步态轻盈敏捷。 9作风严谨，工作认真，一丝不苟。 10讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。 11体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。 12站立、行走姿势优美，符合护士礼仪要求。,护士素质工作行为,13严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。 14与病
10、人保持良好的医患关系（不收受红包、礼品、吃请、不通过病人办私事）。不与病人谈论与工作无关的内容。 15耐心答询，实行首次接待负责制。 16不谈论病人的私隐。 17暴露病人的操作需要遮挡。 18工作时间不做与工作无关的事情。工作中不嬉笑、闲谈，不在病人面前窃窃私语。不看书报、不大声喧哗。 19工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。 20严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。 21不脱岗，不睡岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如手机等）。 22坚守工作岗位，不坐办公室，必须外出时向护士长请假。 23护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。,护士长工作要求,1熟
11、知护理部及病区各项规章制度。 2运用各项规章制度规范工作行为。 3有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。 4按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。 5指导疑难、危重病人护理。 6掌握危重病人的病情。 7组织危重病人的抢救。 8晨会提问每周2次，有成绩记录单。 9组织科内业务学习每月1次，有记录。 10组织科内护理查房每月4次，有记录。 11对护士进行业务知识及操作考核每月1次，有成绩记录。 12按周计划质控自查，有详细记录。 13发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。 14有皮肤压力伤防
12、治措施及上报记录。 15定期征求各类人员意见，有整改措施工休会记录。 16按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。,第二部分 病人护理质量,1分管护士熟知病人床号、姓名、诊断、症状、体征。 2分管护士了解病人各项主要检查结果，检查阳性指标的临床意义。 3分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位。 4分管护士了解病人各项治疗护理措施。 5分管护士了解病人用药的目的，药物的主要作用及副作用，用药注意事项。 6分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。 7分管护士了解病人心理状态，并实施心理护理。 8根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（巡视单、护理
13、记录、心电监护记录、出入量记录等）。,专科护理掌握病情,专科护理护理措施,9及时准确执行医嘱 10执行分级护理，解决病人的各种护理需求。 11各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。 12各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次，保持通畅。 13尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。 14各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋遵医嘱更换并注明更换日期、时间。 15按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。 16无护理并发症。 17病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。,专科护理专业知识急救技术,18熟练掌握专科理论知识。 19护理技术操作熟练、规范，合格
14、率100%，优良率85%以上。 20抢救技术操作熟练。 21有抢救意识。 22熟知抢救药物的作用。 护理标识 23饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。 24药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。 25分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。,基础护理 1,一、基础护理合格率90%。 二、六洁四无 1新入院病人24小时内完成卫生处置（无特殊情况当班完成）并有记录。 2头发清洁无异味，胡须短。 3指（趾）甲清洁不过长。 4脚清洁无异味。 5外阴清洁无异味。 6皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。 7口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。 8无皮肤压
15、力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时上报护理部并采取有效处理措施。 9无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。,基础护理 2,三、床单位 10床单位物品齐全，床上用品舒适。 11床单平整，干燥，中线正，四角紧。无碎屑、血渍、尿渍及杂物。 12病人着病员服，病员服清洁、平整。 13床头柜清洁、整齐，床底无杂物。 14每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。 15出院病人床单位终末消毒符合要求（见消毒隔离评价标准）。,健康教育,1科室有健康教育指南。 2健康教育内容及形式适合病人的需要。 3负责护士、辅助护士姓名在病人
16、房间内有公示，病人知道分管护士的姓名。 4入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。 5病人了解疾病的诊疗康复常识及各项治疗护理目的，检查的目的及结果。 6手术及特殊检查病人了解手术及检查前、后的注意事项及配合要求。 7执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。 8出院指导从病人恢复期开始执行。 9病人掌握疾病康复知识及技能。,护理服务流程（山东省医院护理服务质量评价细则）,一、热情接待 1护理人员实行“首迎负责制”。 2新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。 3分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水炉等具体位置。 4护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。 5病人、家属、来访人员及探视人员到护士站
