《{企业风险管理}慢阻肺风险管理预防急性加重》由会员分享，可在线阅读，更多相关《{企业风险管理}慢阻肺风险管理预防急性加重（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢阻肺风险管理：预防急性加重,汕头大学医学院第一附属医院 呼吸内科 吴洁文,慢阻肺疾病管理目标包括减轻症状及降低风险,Updated 2017, 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,2017GOLD指南更新了急性加重的定义和分级,轻度急性加重,中度急性加重,重度急性加重, 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,慢阻肺急性加重期（AECOPD）定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。 COPD exacerbations a
2、re defined as an acute worsening of respiratory symptoms that result in additional therapy,2017GOLD指南新增有关AECOPD的表述,GOLD, 2017 Report-P117-118. http:/goldcopd.org/ Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 1;186(1):48-55. Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5)1608-13. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Oc
3、t 15;192(8):943-50.,有关AECOPD介绍，新版GOLD指南在沿用2016版内容的基础上，新增以下表述：,重度频繁急性加重*与高死亡率相关,3.Soler-Catalua JJ, et al. Thorax 2005;60:925-931. COPD, chronic obstructive pulmonary disease.,Group A 无COPD急性加重的患者 Group B 有1到2次COPD急性加重并住院的患者 Group C 有3次或以上COPD急性加重并住院的患者,时间（月）,0,10,20,30,40,50,60,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生
4、存率,P0.0001,A,B,C,P=0.069,P0.0002,即便是1到2次的严重加剧，也会引起死亡率上升（B组 ）,*与基线相比，症状学指征持续上升。,一项随访5年的前瞻性队列研究，纳入304例COPD患者，采用多元变量回归分析对COPD住院患者的急性加重的预后影响因素进行分析。这些影响因素包括患者年龄、吸咽史、体重指数、并存病、长期氧疗、肺功能参数、动脉血气分压等。目的在于确定COPD急性加重是否会对死亡率产生直接影响。,OR值,N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38.,既往急性加重史是预测未来AECOPD发生风险最佳预测因子,基于ECLIP
5、SE研究的多变量分析显示：AECOPD最佳预测因子为既往急性加重史（过去一年患者报告有急性加重）,该多变量分析基于ECLIPSE研究，旨在分析慢阻肺急性加重发生率及相关因素1。,随访第一年急性加重相关因素,4.3（3.59-5.17）；P0.001,1.11（1.10-1.14）；P0.001,1.10（1.08-1.12）；P0.001,慢阻肺急性加重：危害,2.Wedzicha JA, et al. Lancet. 2007,370(9589):786796 3. Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005,60:925-931. 4. Hoogendoor
6、n M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010;5:435-444.,1.急性加重可以发生在疾病的任何时期4 2.延长患者恢复时间，产生不可逆的病情变化3 3.增加社会经济成本1,支气管扩张剂和抗炎药是药物性预防的主流,5.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）.国际呼吸杂志. 2014，34（1）：1-11.,关于激素在慢阻肺稳定期中治疗,吸入激素 ICS+LABA比单用一个药物在中到极重度慢阻肺患者中能更好改善肺功能和健康状况和减少患者急性加重（证据
7、等级A） 常规使用ICS治疗提高肺炎风险，尤其是在重度慢阻肺患者中（证据等级A） ICS+LAMA+LABA三联治疗比ICS+LABA或LAMA单用能改善肺功能，症状和健康状况（证据等级A）和减少急性加重（证据等级B） 口服激素 长期使用口服激素有很多的副作用（证据等级A)，同时无获益证据（证据等级C）, 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,The Lancet Respiratory Medicine, 2015, 3(6): 435-442.,一项为期1年的随机双盲实验，研究中-重度且有1次以上急性加重史的
8、慢阻肺患者，分别使用25g一天一次维兰特罗及25g维兰特罗+(50g, 100g或 200g)糠酸氟替卡松治疗。比较基线两水平嗜酸性粒细胞(2%)的急性加重频率，肺功能及肺炎发生率。以研究嗜酸性粒细胞计数对于慢阻肺急性加重ICS长期疗效的生物标记效果。,两项研究的事后分析显示ICS能降低高血嗜酸粒细胞慢阻肺患者中重度急性加重,p=02804,2%,2 to 4%,糠酸福替卡松与维兰特罗组合,维兰特罗 25ug,中重度急性加重频率(患者每年),一项为期48周的随机双盲实验，研究中-重度且有1次以上急性加重史的慢阻肺患者，分别使用福莫特罗12ug和二丙酸倍氯米松加福莫特罗100/6ug治疗。比较基
9、线不同水平的嗜酸性粒细胞的急性加重频率，肺功能及SGRQ的治疗疗效,p=0.041,p=0.001,p=0.113,p=0.105,WISDOM研究事后分析显示ICS能降低血嗜酸粒细胞4%的慢阻肺患者中重度急性加重,11,（风险增高）,ICS撤药后率比增加,ICS撤药后率比降低,0.5,1,2,4,8,Watz H et al. Lancet Respir Med. 2016 May;4(5):390-8,血嗜酸性粒细胞计数在治疗中的作用尚待更多地研究,Prospective clinical trials are required to validate the use of blood e
10、osinophil counts to predict ICS effects, to determine a cut-off threshold for blood eosinophils that predict future exacerbation risk in COPD patients with an exacerbation history and to clarify the blood eosinophil cut-off values that could be used in clinical practice. The mechanism for an apparen
11、tly increased effect of ICS in COPD patients with higher blood eosinophil counts remains unclear., 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,目前对于ICS在高嗜酸性粒细胞慢阻肺患者疗效增强的作用机制不明。需要前瞻性的研究去验证使用血嗜酸性粒细胞计数预测ICS疗效，以确定血嗜酸性粒细胞预测有急性加重史慢阻肺患者未来风险和血嗜酸性粒细胞在临床运用中的临界值。,FLAME: 研究设计,Wedzicha JA, et al.
12、N Engl J Med. 2016;374(23):2222-34.,为期52周的多中心、随机双盲、活性对照、平行分组临床研究 GLOD B（24%） 和 D类（75%）患者,N=3362例,n=1680 (LABA+LAMA组) n=1682 (LABA+ICS组),首次急性加重发生时间：LABA+LAMA优于LABA+ICS,FLAME研究是一项为期52周的随机双盲、非劣效性临床研究，纳入过去1年至少发生1次急性加重的40岁以上中重度慢阻肺患者，随机分为LABA+LAMA组（茚达特罗110g+格隆溴铵50g，1天1次）或LABA+ICS组（沙美特罗50g+氟替卡松500g，1天2次），主
13、要研究终点为在慢阻肺急性加重年度发生率上LABA+LAMA不劣于LABA+ICS,首次急性加重发生时间,Wedzicha JA, et al. N Engl J Med. 2016;374(23):2222-34.,1.0,1.3,0.8,1.2,1.4,1.5,1.1,0.9,主要终点,有利于维持ICS,有利于撤除ICS,非劣效性边界,主要终点排除了基线FEV1 协变量,主要终点包括开放标签治疗期间的急性加重发作,风险比(95% CI),Wisdom研究主要终点显示D类患者撤除ICS不增加急性加重发作风险,随机、双盲、平行组别研究，共23个国家、200家医疗中心参与，为期12月,N Engl
14、 J Med 2014;371:1285-94.,推荐LAMA+LABA 优于LABA+ICS,Patients with persistent exacerbations may benefit from adding a second long acting bronchodilator (LABA/LAMA) or using a combination of a long acting beta2-agonist and an inhaled corticosteroid (LABA/ICS). As ICS increases the risk for developing pneu
15、monia in some patients, our primary choice is LABA/LAMA.,如果进一步加重，推荐 LAMA+LABA 优于 LABA+ICS ，优选LAMA+LABA是由于ICS 在某些病人会增加患肺炎的发生率。, 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Meta分析显示使用6个月以上ICS的慢阻肺患者显著提升肺炎风险,Cochrane Database Syst Rev 2012; 7(7): CD002991.,低剂量的ICS也会导致肺炎风险增加,一项为期1年的双盲随机对照
16、研究，为期1年，共涉及共计3255患者，,Lancet Respir Med 2013;1: 21023,2017GOLD指南强调吸入性支气管扩张剂在COPD管理中至关重要,GOLD，2016 Updated-P39. GOLD, 2017 Report-P68. http:/goldcopd.org/,与既往GOLD指南相同，新版GOLD指南再次强调吸入性支气管扩张剂在COPD管理中至关重要的作用：,新表述为： “吸入性支扩剂对COPD症状管理至关重要，通常定期使用以预防或减少症状（A级证据）”； “Inhaled bronchodilators in COPD are central to symptom management and commonly given on a regular basis to prevent or reduce symptoms.(Evidence A )”,旧表述为： “支扩剂对COPD症状管理至关重要；优选吸入治疗”； “
