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1、医院医疗核心制度解读与执行,2015.12,本院医疗核心制度,首诊负责制度 三级医师查房制度 病例讨论制度 会诊制度 危重病人抢救制度 手术分级管理制度 医师值班与交接班制度 医疗技术准入制度 手术安全核查制度 手术风险评估制度 用血审核制度 查对制度 医患沟通制度 护理分级制度 住院病历书写规范与管理制度 门诊病历及处方书写规范与管理制度,首诊医师负责制度,一、第1次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室， 首诊医师对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转院和 转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行 体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。 二、非急、危、重病人，如诊断明确，首诊医师
2、应积 极治疗或提出处理意见；诊断尚未明确的病人应在对 症治疗的同时，请上级医师或有关科室医师会诊。首 诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病 人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。,首诊医师负责制度,三、对急、危、重病人的处理 （一）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同 人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救 时机。 （二）首诊医师应积极负责实施抢救，并同时通知上级医师或科主任 主持抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室急会诊 并报告医务部组织会诊。 （三）急、危、重症病人如需辅助检查或住院，首诊医师应陪同或安 排医务人员陪
3、同护送。 （四）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院； 因医院病床、设备和技术条件所限，需转院者，按转院、转科制度 执行并对病人的去向或转归进行登记备查。 （五）多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主 管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢 救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应 的处理并及时做病历记录。,首诊医师负责制度,四、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科 上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见， 由
4、首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不 得推诿。 六、首诊医师下班前，应将病人移交接班医师，把病人的 病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 首诊医师在处理病人，特别是急、危、重病人时，有组织 相关人员会诊、决定病人收住科室等医疗行为的决定权， 任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 七、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述 规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责 任。,三级医师查房制度,一、建立三级医师诊疗体系，实行科主任（正、副主 任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、科主任（正、副主任医师）每周查房2次，查房应 有住院医师、
5、病区护士长和相关人员参加；主治医师 查房每日1次，查房应有住院医师和相关人员参加。住 院医师对所管病人实行24小时负责制，实行早中晚查 房。 三、对急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并 及时处理，必要时可请主治医师、科主任（正、副主 任医师）临时检查病人。,三级医师查房制度,四、对新入院病人，住院医师应立即诊治病人，主治医师 应在24小时内查看病人并提出处理意见，科主任（正、副 主任医师）应在48小时内查看病人并对病人的诊断、治疗、 处理提出指导意见。新入院急危重病人，住院医师应立即 请示上级医师并积极处理，上级医师迅速查看病人并对病 人的诊断、治疗、处理提出指导意见，住院医师在6小时内
6、完成查房记录。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项 有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师 要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解 决的问题。科主任（正、副主任医师）或主治医师可根据 情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明 确的指示,三级医师查房制度,六、查房内容： （一）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、饮食等方面的意见。 （
7、二）主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听病人的陈述；检查病历；了解病人病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 （三）科主任（正、副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危病人的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定病人出院、转院等。,三级医师查房制度,七、每周六上午为全院各科室大查房时间，院领导以及相关职能部门负责人参加各科的查房，检查了解对病人治疗
8、情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。,病例讨论制度,疑难病例讨论会 术前病例讨论会 死亡病例讨论会 临床病例（病理）教学讨论会,病例讨论制度疑难病例讨论,一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织科内疑难病例讨论。7-10天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重应报告医务部并同时开展院级疑难病例讨论会。 二、疑难病例讨论会由科主任（正、副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 三、经管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 四、经管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于 “
9、疑难危重病例讨论记录本” 中和病程记录中。记录内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析、预后评估等。,病例讨论制度术前病例讨论,一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 二、属一、二级手术可由经治组上级医师组织术前讨论后书写术前小结。二级以上手术、有一定难度手术，由科主任（正、副主任医师）组织全科术前讨论，病区护士长和责任护士必须参加；疑难手术（或新开展手术、重大手术）由医务部组织相关专业的医师参加，讨论后完成术前讨论记录。 三、急诊抢救病人的手术由值班二、三线医师讨论商定，必要时请示科主任，手术抢救完成后及时补记“急诊手术抢救记录”。,病
10、例讨论制度术前病例讨论,四、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、替代方案、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院经管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，病人思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况；主持人结论。归纳为“术前讨论记录”记入病历。 五、所有手术前，经管医师认真做好术前谈话并完成术前小结（或术前讨论）并签署知情同意书。 六、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员参加讨论，共同做好术前准备。,病例讨论制度死亡病例讨论,一、
11、死亡病例，一般情况下应在死亡后1周内组织讨论；特殊病例应立即进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 二、死亡病例讨论，由科主任（正、副主任医师）主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。 三、死亡病例讨论由经管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训、主持人小结。 四、每例死亡病例讨论的内容，经管医师整理并经讨论会主持人审核后，详细记录在科室的死亡病例讨论记录本和病历的死亡病例讨论记录。 五、诊断不明确的疑难死亡病例讨论，由医务部组织。,病例讨论制度临床病例（病理）教学讨论,一、
12、科室选择适当的在院或已出院（死亡）病例，每月举行1次教学讨论会。 二、教学讨论会，可以一科举行，也可向医务部提出申请后多科联合举行。有条件的情况下与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 三、讨论会前，必须事先做好准备，负责主持的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作发言准备。 四、讨论会由科主任主持，经管医师报告病历，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束前由主持人作总结。 五、若为出院病例，主持人应该对该期间出院的病历进行以下审查：记录内容有无错误或遗漏；是否按规律顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，取得那些经
13、验教训。 六、教学讨论会会议记录应完整记录在科室疑难病例讨论记录本或死亡讨论记录本中。,会诊制度,急诊会诊 科间会诊 多科会诊 本院专家外出会诊 邀请院外专家来院会诊,会诊制度急诊会诊,病情紧急需立即请他科医师处理者，电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后10分钟内到位。会诊医师若处理困难，应及时通知上级医师给予指导；急诊会诊后，会诊医师和申请会诊医师均须向各自的上级医师汇报会诊意见，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）,会诊制度科间会诊,病人病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由经管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀
14、科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时经管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录,会诊制度多科会诊,病情疑难复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或特殊病人等应进行多科会诊，会诊由科室主任提出，报医务部同意后实施。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部。会诊由申请会诊科室主任主持，业务副院长和医务部主任原则上应该参加，会诊意见由主持人决定是否采纳和执行。经管医师认真做好会诊记录，按要求将会诊意见记录到疑难危重病例讨论记录本中，确定性或结论性意见记录于病程记录中。,会诊制度本院专家外出会诊,院外会诊须由邀请医院向我院医
15、务部提出书面邀请，急会诊可电话通知后再补邀请函，经医院分管领导批准后由医务部以书面形式（紧急情况可电话通知后再补手续）派遣专家出诊。 出诊人员会诊结束返院后应到医务部书面汇报会诊结果并按规定向医院交纳会诊管理费（标准为：正高100元、副高80元、中级60元）。 院外会诊一般不准携带本院设备、器械，特殊情况须经医务部批准后方可携带，并交纳200元押金。 院外手术会诊只限于二级以上医院；乡镇卫生院原则上不允许手术会诊，中心卫生院及我院协作医院特殊需求时由分管领导批准后方可外出会诊，手术会诊还需遵循我院手术分级管理制度。,会诊制度邀请院外专家来院会诊,本院一时不能诊治的疑难危重和特殊病例，由所在科室
16、主任提出，认真填写 “院外专家会诊申请表” ，经医务部和分管领导同意后方可联系来院会诊、手术、技术指导等事宜。 院外专家按照国家规定收取的会诊费、食宿交通费由会诊病人及家属承担，但经管医师在邀请会诊前必须向病人及家属详细说明会诊目的及费用并签署知情同意书。 邀请院外会诊时，申请科室要认真做好会诊前的各项准备工作并陪同院外专家认真诊察病人，确保会诊效果。,危重病人抢救制度,一、重危病人的抢救工作，由科主任（正、副主任医师）负责组织。科主任（正、副主任医师）不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任（正、副主任医师）。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务部、护理部和分管领导，组织相关科室进行抢救。 二、严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟或拒绝抢救，首诊医师必须做好抢救记录；涉及多科抢救由首诊科室负责邀请有关科室参加。 三、参加重危病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 四、参
