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1、一 寸 光 阴 不 可 轻 1 公路水运工程安全责任登记表公路水运工程安全责任登记表 山东省交通运输厅 一 寸 光 阴 不 可 轻 2 安全责任登记表填写说明安全责任登记表填写说明 建设单位应当在工程开工前，将附表一、二、三、四及相关资料报送公路 水运工程安全生产监督管理部门存档。 具体填报说明：具体填报说明： 1、附表一(措施检查表)由建设单位填写并加盖公章，按工程项目合同段(或施工单位) 填写，每个项目合同段(或施工单位)填壹张。 2、附表二(建设、设计、监理单位汇总表)由建设单位填写并加盖公章。 3、附表三(施工单位汇总表)由建设单位填写并加盖公章。 4、附表四(承诺书)分别由建设、代理
2、建设、设计、施工、监理单位填写并加盖公章。 本表分别与工程质量责任登记表中的项目法人、代理建设单位、设计单位、施工单位、 监理单位工程质量责任登记表相对应，一张承诺书对应一张工程质量责任登记表。 一 寸 光 阴 不 可 轻 3 附表一 公路水运工程施工安全生产条件及措施检查表 编号： 工程名称 施工标段 施工单位 监理单位 序 号 检查内容 检查 情况 主要问题 1 施工单位三类人员、特种作业人员持证上岗情况 2 施工特种设备检验、验收情况 3 员工的安全培训教育情况 4 水上水下作业许可、航行通告等办理情况 5 施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况 6 施工单位安全生产管理机构或专职安全
3、员的设置 一 寸 光 阴 不 可 轻 4 和履行职责情况 7 施工组织设计中的安全技术措施、 危险性较大工程 专项施工方案 8 临时用电方案 9 危险源识别评估、监控情况 10 应急预案制定与演练情况 11 消防和危险品管理情况 12 安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况 13 施工驻地建设情况 14 安全监理责任制落实情况 15 安全监理计划的制定与落实情况 16 施工组织设计和专项方案审查情况 17 督促隐患整改情况 18 安全监理台账和安全监理日志 建设单位意见： （公章） XXXX 年 月 30 日 一 寸 光 阴 不 可 轻 5 注：1、本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容
4、相关的资料一并报送公路水运工程安全生产 监督管理部门存档。 2、检查情况以“好、中、差”评价，“好、中、差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚有少量 不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。 3、本表一式二份，建设单位、公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。 附表二 公路水运工程建设、勘察设计、监理、试验检测单位 安全生产责任人汇总表 工程名 称： 编号： 工程规模 批准 概算 (万元 安全 专项 经费 批准文号 建设单位 单位责任人 项目责任人 代理建设 单位 单位责任人 村民委员会主任 项目责任人 村委项目负责人 设计单位 承揽工程 范围 工程设计 单位责任人 项目责
5、任人 监理单位 承揽工程 工程施工监理 单位责任人 一 寸 光 阴 不 可 轻 6 范围 项目责任人 试验检测单 位 承揽工程 范围 单位责任人 项目责任人 填报单位（公章）： 填报 人： XXXX 年 月 30 日 注：本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。 附表三 公路水运工程施工单位（施工总承包） 安全生产责任人汇总表 工程名称：广饶县团结路南延（广饶街道段）道路改造工程 编号： 标段 单位名称 施工内容 合同价 （万元） 单位 责任人 项目 责任人 专职安全 管理人员 一 东营市广通公路工程有 限公司 依照合同约定内 容进行道路施工 417.4628
6、 来晓军 来晓军 肖德光 一 寸 光 阴 不 可 轻 7 填报单位（公章）： 填报 人： XXXX 年 月 30 日 注：1.本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。 2.单位责任人包括企业法定代表人、企业安全生产工作的负责人，项目责任人包括项目经理、项目 副经理和项目总工，专职安全生产管理人员指施工现场专职安全员。 一 寸 光 阴 不 可 轻 8 附表四-1 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名 称： 单位性质：建设单位 工程项目 标段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺：
7、 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:(公章） - 姓名: 联系电话： XXXX 年 月 30 日 项目责任人承诺 一 寸 光 阴 不 可 轻 9 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:(公章） - 姓名: 联系电话： - XXXX 年 月 30 日 注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写； 单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。 附表四-2 公路水运工程安全生产
8、责任承诺书 单位名称： 村民委员 会 单位性质：代理建设单位 工程项目 标段 合同段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 一 寸 光 阴 不 可 轻 10 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:(公章） - 姓名: 联系电话： XXXX 年 月 30 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:(公章） - 姓名: 联系电话： XXXX 年 月 30 日
9、 注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写； 单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。 一 寸 光 阴 不 可 轻 11 附表四-3 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名 称： 单位性质：设计单位 工程项目 标段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:(公 章) 姓名: 联系电话： XXXX 年 月 30 日 项目责任人
10、承诺 一 寸 光 阴 不 可 轻 12 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:(公 章) 姓名: 联系电话： XXXX 年 月 30 日 注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写； 单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。 附表四-4 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称：东营市广通公路工程有限公 司 单位性质：施工单位 工程项目 广饶县团结路南延（广饶街道段） 道路改造工程 标段 一 建设规模 （承揽内容） 施工图纸及工程量
11、清单内的所 有内容 合同价 （万元） 417.4628 单位责任人 来晓军 项目责任人 来晓军 一 寸 光 阴 不 可 轻 13 （法人代表） （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:(公 章) 姓名:来晓军 联系电话：15318331313 XXXX年 月 30日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:(公 章) 姓名: 来晓军 联系电话：15318331313 XXXX 年 月 30 日 注：
12、本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写； 单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。 一 寸 光 阴 不 可 轻 14 附表四-5 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名 称： 单位性质：监理单位 工程项目 标段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:(公 章) 姓名: 联系电话： XXXX 年 月 30 日 一 寸 光 阴 不 可 轻 15 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时， 愿意接受责任追究和处罚。 单位:(公 章) 姓名: 联系电 话： XXXX 年 月 30 日 注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写； 单位性质栏是指建设
