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1、一 寸 光 阴 不 可 轻 1 临洮县中医院临洮县中医院医疗安全管理制度医疗安全管理制度 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、 行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务 职业道德。 二、 按照 医疗事故处理条例 、甘肃省病历书写规范 、 处方管理办法（试行） 及各级卫生行政部门规定和要求， 书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事 故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医 嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论 制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级 护理制度以及请示报告制度等有关
2、制度和规定。提高医疗质 量，保障医疗安全。 四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医 疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执 业行为，执行医院有关规定。 五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语 言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家 属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病 人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技 术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治 疗前履行患者同意签字手续。 一 寸 光 阴 不 可 轻 2 六、按照医疗事故处理条例要求，做好病历和实物 封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回
3、 收和病历借阅制度。 七、按照医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后 尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议 的，应在患者死亡后 48 小时内进行尸检，冷冻的尸体可延 长到 7 天，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室 领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的 损害，防止损害扩大。 九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗 过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报 告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接 报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长 报告，并按规定向市卫生局报告。 十、科室负责人
4、及相关医务人员要积极做好患者或亲属 的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。 医疗风险预警、防范、追溯机制医疗风险预警、防范、追溯机制 一、意义：一、意义： 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的 全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理 人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗 一 寸 光 阴 不 可 轻 3 风险的责任人或受害者。为了减少或避免医疗风险的发生， 实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷， 及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义。 二、指导原则：二、指导原则： 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生 的风险具有预
5、见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关 注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低 风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。 三、预警标准（以下情况应当预警） ：三、预警标准（以下情况应当预警） ： 1、危重病人抢救及高风险手术病人； 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人 具有一定风险的； 3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的； 4、界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执 行首诊负责制后，存在一定风险的； 5、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程， 可能发生医疗风险的； 6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染 以及对操作较复杂，有可能发生严
6、重并发症或并发症发生率 较高以及治疗效果难以准确判断的； 7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、 报告单不准确、可能带来不良后果的； 一 寸 光 阴 不 可 轻 4 8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗， 在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的； 9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器 设备使用前和使用中发现存在隐患的； 10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作 失当（粗暴） ，不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的； 11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰 当解释病情等引发激烈争议的。 四、识别医疗风险方法： （一）门诊风险 1、门
7、诊管理风险 专科门诊衔接管理制度不完善 如专科病人门诊输液 反应找不来专科医生，职能不清；专家外出开会不通知门诊 挂号室。 执行新政策法规不熟悉 专科医生门诊不够熟悉地方 相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。 开展新业务新技术风险 2、门诊诊疗风险 门诊诊断风险表现在如下几个方面: 错误诊断; 延误诊断; 遗漏诊断; 一 寸 光 阴 不 可 轻 5 颠倒主次诊断; 以症状体征代替诊断或不写诊断。 3、检查治疗风险 选择药物种类、剂量、用法失误（致肝、肾、造血功 能损害、心律失常、胃肠道反应等）; 手术，各种穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸， 心包填塞等）; 输液反应（热原反应、
8、配伍禁忌、液体污染、滴速过 快、药物反应）; 过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等）; 滥施辅助检查（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能 报销或引发不满，孕妇行 X 线检查等） 。 4、 医护人员自身风险 超常门诊量 三级检诊少 各医院门诊部普遍存在三级检诊不落 实，业务工作缺乏上级医生把关。 助理医师承担心电图、超声检查操作及出报告。 知识更新难 门诊医护人员一人一个工作点，不能脱 产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老 化。 人身安全难保障 有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、 摔椅子、砸砖头。 一 寸 光 阴 不 可 轻 6 （二）门诊规避风险的措施 1.增强风险意识，立足防范为主 岗
9、位培训及安全教育 所有调入门诊人员无论职务高 低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。 落实医患沟通制度 强调“四种情况四说清”，即特 殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代 清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。 会诊及专科诊治制度 凡首次门诊有疑问者转专科门 诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科）联系会诊。 门诊医疗文件书写规定 要求内容详实，字迹清楚、 保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输 液均需签字留底封存。 （二）监控环节质量，侧重风险点 风险监控组织完整 由门诊部主任、护士长、门诊办 公室人员、医生、护士组成质量控制小组。 坚持风险点跟班 门诊
10、重点在内科诊断、外科手术、 输液、过敏试验及预防接种。 及时处理纠纷 对病人不满及投诉，迅速作出反应， 及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好 （三）环节质量监控 抽查门诊病历，注意医院党办室、 质检科、医务科、护理部、药剂科等考评结果和调查数据以 一 寸 光 阴 不 可 轻 7 弥补门诊监控人力不足。 五、预警程序：五、预警程序： 对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理 员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科 内医疗风险管理员、科主任通过书面或电话报医务科备案， 必要时报主管院长。 对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室
11、及时报医 务科。 六、预警响应：六、预警响应： 对于可能发生的风险，科内质控小组必须给予足够重 视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗纠纷 认定专家技术委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适 时发生预警信号。 七、预警处理：七、预警处理： 对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的 措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好 告知义务，办理书面告知及知情同意手续。 对可能发生难以控制的风险，由医务科组织相关科室积 极做出妥善处理，并记录。 医医院投诉处理制度院投诉处理制度 一 寸 光 阴 不 可 轻 8 为更好的贯彻执行侵权责任法 ，畅通医患沟通的渠 道，及时高效地
12、处理患者投诉，保障患者的合法权益，构建 和谐的医患关系，不断提高医疗服务质量，维护医院形象, 根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况， 特制定投诉处理制度。 一、投诉定义及类别一、投诉定义及类别 医疗投诉是指病人及其家属在我院接受医疗保健服务 的过程中，对我院或我院工作人员所提供的服务不满意，到 有关部门反映问题的一种行为。 按投诉的内容将其分为非技术性投诉、技术性投诉和复 合性投诉。凡是属职业道德、服务态度、服务流程、收费、 劳动纪律、后勤服务等方面内容的投诉为非技术性投诉；涉 及到医疗技术、护理技术等方面内容的投诉为技术性投诉； 同时包含有上述技术性和非技术性方面内容的投诉为复
13、合 性投诉。按投诉的严重程度分抱怨性投诉、一般性投诉和重 大投诉，病人及其家属对医院服务中存在问题的不满、责难 与期待的一种情绪反应性投诉称为抱怨性投诉，可能引发医 患纠纷的投诉为重大投诉，除抱怨性投诉和重大投诉外的投 诉为一般性投诉。 二、投诉受理途径二、投诉受理途径 病人及其家属投诉的途径有现场投诉、来信投诉、来电 投诉、网络投诉、到上级有关部门投诉等。 一 寸 光 阴 不 可 轻 9 三、受理投诉条件三、受理投诉条件 1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自 己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。 2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。 四四 、受理投诉的部门和范
14、围、受理投诉的部门和范围 由医院医务科直接接待病人及家属投诉，建立有关登记 及档案管理制度，同时，根据投诉内容的不同联系相关职能 科室，分别处理。 五、投诉处理五、投诉处理程序程序 1、各职能科室应建立有关登记及档案管理制度，确定 接受处理投诉的工作人员。投诉接待人员应耐心听取投诉人 投诉，详细解释，认真记录。 2、投诉人到医患办公室口头投诉的，当时能够口头回 复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理 记录。接待人员在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人 到相关职能处理办公室，受理科室对投诉事件当时不能答复 需要立案调查的，尽快进行事实调查，并将调查和处理结果 及时反馈给投诉人。
15、3、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者， 待补齐所需材料后受理。 一 寸 光 阴 不 可 轻 10 4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门 牵头， 其余部门必须无条件地配合处理， 不得互相推诿扯皮， 影响投诉事件的办理。 5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法 律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法 权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投 诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。 6、对有重大影响、疑难、复杂的案件，组织医疗纠纷 认定委员会成员进行事件性质进行初步定性，确定医院立 场，拟定解决方案，并征询法律顾问、律师的意见，做到定 性准
16、确，处理得当，保证办案质量。 7、对调解无效的案件，及时建议投诉人进行医疗事故 技术鉴定，或者选择司法程序，向法院提起民事诉讼。 8、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投 诉人捏造事实、诬告陷害他人，接待人员应及时向保卫科报 告，必要时向警务室报警。 9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归 档，留档备查。 六、六、责任追究办法责任追究办法 1、发生投诉的责任科室要严肃对待每一起纠纷，必须 查找问题，确定责任，对每个环节中所存在的不足或错误进 行自查，并落实到相关责任人；涉及多人者，由科主任分清 一 寸 光 阴 不 可 轻 11 主次在投诉解决后一周内将结果以书面形式上报至医患办 公室。 2、涉及多个职能部门的，由院方负责划分责任，共同 承担。 3、确系因服务态度、职业道德等引起的非技术性投诉， 未引起经济赔偿的
