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1、一 寸 光 阴 不 可 轻 1 入入 院院 记记 录录 姓名：XXX 民族：汉族 出生地：北京 性别：女 职业：其他 病史陈述者：患者女儿 年龄：85 岁 婚姻：已婚 入院时间：XXXX 年 12 月 24 日 主诉：主诉： 现病史：现病史：患者 既往史：既往史：既往高血压 20 年，服洛活喜 1 片/天治疗，平素控制于 130/80mmHg； 否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55 年前行右侧半月板切除术， 40 年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。 否认药物食物过敏史。 系统回顾：系统回顾： 呼吸系统 无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗
2、汗，无结核 病史。 循环系统 无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥， 无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统 无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳 气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰 痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统 无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙 龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌系统及代谢 无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无 视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统
3、无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失 眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。 肌肉骨骼系统 无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动 正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。 个人史：个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质 接触史。否认烟酒嗜好。 月经婚育史：月经婚育史：14 岁初潮，50 岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体 健。 家族史：家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 体体 格格 检检 查查 T: 36.5 P: 82 次/分 R: 18 次/分
4、 BP: 150/62mmHg 一般状况一般状况 发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题， 查体合作。 皮肤粘膜 全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无 一 寸 光 阴 不 可 轻 2 蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。肢端温，皮肤弹性良好，无多汗、干燥，无皮下结节及肿 块。 淋巴结淋巴结 耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、 腹股沟、腘窝表浅淋巴结均未触及肿大。 头颅及其器官头颅及其器官 头颅头颅 无畸形，大小正常，毛发苍白，分布均匀，无压痛、瘢痕及包块。 眼眼 眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无下垂及水肿。眼球无凸出及凹陷，眼球运动无 障碍，
5、 无震颤及斜视。 结膜无充血、 水肿、 滤泡及颗粒， 巩膜无黄染。 角膜透明， 无白斑。双瞳孔等圆等大，直径约 2.5mm,对光反射、调节反射、辐辏反射均正 常。 耳耳 耳廓无畸形、结节，外耳道无畸形、异常分泌物，乳突无压痛。粗测听力无 下降。 鼻 鼻无畸形，鼻翼无扇动，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，鼻腔无阻 塞。双上颌窦、额窦及筛窦均无压痛。 口腔口腔 无口臭及其他特殊气味。 唇无苍白、 紫绀、 疱疹、 皲裂及溃疡。 全口义齿， 牙龈无红肿、溢脓、出血及铅线。舌质淡红、苔薄白，伸舌居中，无震颤，运动 如常。颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，无淋巴滤泡增生，悬雍垂居中，双扁桃 体无肿大。咽反
6、射存在。喉发音正常。 颈部颈部 两侧对称，无强直。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-） 。气管居中，甲 状腺无肿大、结节及震颤，甲状腺上下极未闻及血管杂音。 胸部胸部 胸廓对称，无畸形，无局限隆起或凹陷。呼吸 次/分，节律规则，呼吸 平稳。胸壁无静脉曲张，无皮下气肿、压痛及皮下捻发感，胸骨无压痛。 （男性： 乳腺无增生， 无触及包块， 无压痛、 分泌物。 ） （女性： 两侧乳头对称， 乳头居中， 皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛。 ） 肺脏肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称，不受限，腹式呼吸为主，肋间隙无增宽或变窄。 触 诊 胸廓活动度两侧均等。语音震颤两侧对称，无增强及减弱。
7、无胸膜摩擦感、 皮下捻发感。 叩诊 呈清音。两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙上， 腋中线第 8 肋间隙上，肩胛线第 10 肋间隙上，肩胛线上左右肺下界移动度均为 7cm 。 听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。语音共振两侧对称， 无增强及减弱。 心脏心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧 0.5cm 处，搏动范 围直径约 2.0cm。心前区其他部位无异常搏动。 触诊 心尖搏动位置及范围同视诊，无增强及减弱，无抬举性；无震颤、心包摩 一 寸 光 阴 不 可 轻 3 擦感。 叩诊 心脏相对浊音界如表所示： 肋间 右侧（cm） 左侧（cm
8、） 2.5 3 3 4 3.5 5 8.5 注：左锁骨中线距前中线 9cm 听诊 心率 82 次/分，节律规整，心音有力，P2 A2。无心音分裂、奔马律，各 瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 桡动脉桡动脉 脉率 82 次/分，搏动有力，节律规则，两侧对称，无增强及减弱；无 奇脉、交替脉；动脉壁弹性良好。 周围血管征周围血管征 无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。 腹部腹部 视诊 平坦，两侧对称，呼吸运动不受限，无条纹、瘢痕、皮疹，无胃肠型及蠕 动波，无腹壁静脉曲张及疝。体毛分布正常。 触诊 全腹软， 无压痛， 无反跳痛， 未触及包块、 液波震颤。 肝脾肋下均未触及， Murp
9、hy 征（-） ，上、中输尿管点无压痛，季肋点、肋脊点、肋腰点无压痛。耻 骨上缘未触及充盈膀胱。 叩诊 呈鼓音，肝浊音界于右锁骨中线上，其上界在第 5 肋间，下界在右季肋下 缘，肝上下径约为 10cm；在右腋中线上，其上界为第 7 肋间，下界相当于第 10 肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第 10 肋间。肝区叩击痛（-） ，双肾区叩痛 （-） ，移动性浊音（-） 。 听诊 肠鸣音正常，约 5 次/分，无增强及减弱。未闻及振水音、气过水声。 外生殖器外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常，无异常分泌物。 脊柱脊柱 无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。 四肢四肢 右下肢外旋畸形 70左右，左下肢未见畸
10、形。右侧髋部外侧触痛明显。 无杵状指（趾） ，无下肢静脉曲张，关节无红、肿、热、痛、脱臼。右下肢活动 受限，左下肢活动正常。肌肉无强直、萎缩，肢体无瘫痪，肌张力及肌力正常。 双下肢无浮肿。 神经反射神经反射 生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射存在。肱二头肌反射、肱三 头肌反射、桡骨膜反射、膝反射及跟腱反射存在，无亢进或减弱；踝阵挛、髌阵 挛未引出。 病理反射 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Hoffmann 征（-） 脑膜刺 激征 Kernig 征、Brudzinski 征（-） ，无颈强直。 专专 科科 检检 查查 一 寸 光 阴 不 可 轻 4
11、脊柱无明显畸形及叩压痛。右下肢外旋 70畸形，右侧髋部外侧触痛明显，余 查体不能配合。右下肢皮肤感觉正常，右下肢肌力 45 级 辅辅 助助 检检 查查 双髋正位 X 线片（我院，XXXX-12-24） ：右侧股骨粗隆间骨折（粉碎性） 入院诊断：入院诊断：1、 医师签名：XXX XXXX 年 12 月 24 日 首次病程记录首次病程记录 一、病历特点 1、患者陈德纯，老年女性，急性病程。 2、主因“”于 XXXX 年 12 月 24 日收入我院。 3、现病史：患者 3 小时前外伤、右髋着地，后出现右髋刺痛，无放射，伴右下 肢活动障碍，无皮肤破损、瘀斑、血肿，无下肢麻木。遂就诊于我院急诊，行双 髋
12、正位 X 线片示：右侧粗隆间骨折（粉碎性） 。现为进一步诊治收入我院。 4、既往高血压病史 20 年，最高 180/70mmHg，平素服洛活喜 1 片/天控制于 130/80mmHg；干燥综合症病史 20 年，10 年前开始甲泼尼龙 1 片/天治疗，今年 减量为隔天 1 片至今；9 月前于活动后出现胸痛胸闷，7 月前于我愿心内科行冠 脉造影提示冠状动脉狭窄，予阿司匹林、美托洛尔、阿托伐他汀治疗，其中阿司 匹林 1 片/天， 今日已停药， 余剂量不详， 现仍有活动后胸闷不适。 否认糖尿病、 肾病病史。否认肝炎、结核病史。55 年前行右侧半月板切除术，40 年前行右侧 乳腺腺瘤切除术。 5、体格检查：T36.5 P82 次/分 R18 次/分 BP150/62mmHg。心肺腹查体未见明 显异常。脊柱无明显畸形及叩压痛。右下肢外旋 70畸形，右侧髋部外侧触痛 明显，余查体不能配合。右下肢皮肤感觉正常，右下肢肌力 45 级 6、辅助检查：双髋正位 X 线片（我院 XXXX-12-24） ：右侧股骨粗隆间骨折（粉 碎性） 二、诊断及鉴别诊断 三、检查计划： 1、血常规、血生化、凝血、感筛、血型、尿常规。 2、CXR,ECG。 四、治疗计划 常规术前准备，择期手术。 医师签名：XXX XXXX 年 12 月 24 日
