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1、HSE目标、指标和管理方案规划表 年度： 目标：总 负 责： 指 标 ：绩 效 参 数 ： 编号： HSE105-B06 序号采取措施负责人 月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 制 表 人 ：审 查 人 ： 批准人： 日期：日期：日期： 27 环境因素检查表 编号： HSE106-B01 环境因素 现在 过去将来 正 常 操 作 异 常 操 作 / 意 外 状 况 紧急状况 废气排放（ SO2、NOX、HC 、CO2、等） 污水排放（含油污水、生活废水等） 油污、化学品泄漏导致土壤污染 固、液废弃物的产生 有毒有害物质使用、产生、泄漏 噪声 大量异味、臭味散发，影响周边 居民、社区 粉尘
2、弥漫引起空气污染 余热能源排放，造成能源浪费 使用对臭氧层造成破坏的物质 （哈龙、 CFC 等） 资源使用 水 电 气 燃 料 原 料 28 环境因素识别评价表 编号： HSE106-B02 序 号 活动/ 产品/ 服务环境因素状态（正常 / 异常/ 紧急）环境影响 评价准则 是否重 大因素 控制措施 法律污染 能源 消耗 企业 形象 分析人员日期 审批：日期： 重大影响环境因素及控制措施清单 编号： HSE106-B03 序 号活 动环 境 因 素环 境 影 响等级有 关 部 门控 制 措 施负责 人 30 隐患整改通知书 编号： HSE107-B01 受检单位签字检查时间 隐患部位： 隐患
3、情况： 整改要求： 限定完成时间：年月日 签发单位：签发人： 31 隐患整改反馈单 编号： HSE107-B02 整改单位时间 违章处理或隐患整改情况： （整改单位盖章） 整改责任人复验人 32 HSE法律法规、标准及其他要求清单 编号： HSE108-B01 序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容适用部门 33 HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录 单位：评审日期：编号： HSE108-B02 序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容符合情况 34 承包商 HSE管理机制检查清单 编号： HSE109-B01 项 目 序 号 检查内容 符合性备 注 是 ( ) 否 (
4、) 承包商 安全、 环境、 健康方 针陈述 1 是否有一个书面的HSE 方针 2 方针是否包含领导的HSE 承诺和 HSE 总体目标 3 领导对 HSE 的承诺支持是否化为实际行动： a) 参加 HSE 会议 b) 发布支持信息 c) 定期现场 HSE 检查 d) 参加事故调查 e) 奖励正确的 HSE 行为 4 是否有书面 HSE行动计划；是否对行动计划定期评审以 确保计划的实现 HSE责 任、职 责及资 源配备 5 是否有现成的 HSE 管理架构，成员是否包括高层领导 6 是否有专职： a) HSE领导 b) HSE监督人员 c) HSE协调员 7 管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责
5、是否明确 8 符合 HSE要求的资源配备 9 是否有每周一次的HSE 会议 危害识 别、风 险评估 及控制 10 与公司的运作相关的危害和环境因素是否已识别及评 估 11 对已识别的危害和环境因素是否进行记录 12 已采取的控制措施是否基于风险评估结果 13 是否建立起控制风险措施执行的监督机制 个人 防护 14 是否免费提供给职工合适的个人防护用品 15 发放个人防护用品是否是依据风险评估结果 16 是否有详细的个人防护用品清单 17 是否制定了个人防护用品检查和维护的计划 18 是否进行了个人防护品使用的培训 35 承包商 安全、 环境、 健康培 训计划 19 是否建立岗位人员专业技能培训
6、标准 20 岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训 21 特殊工种人员是否取得了相应的资格证书 22 是否有对新雇员、 近期提升或聘用的监督人员进行HSE 上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容： a) 工作危险性 b) 安全监督程序 c) 安全监督程序 d) 应急程序 e) 急救程序 f) 火灾预防与响应 g) 不安全行为和状态报告 23 上岗 HSE教育计划时间是否达到20 小时 24 岗位操作人员是否接受过要求的HSE 培训和再培训 25 对监督人员是否有特定的HSE 培训计划 26 对职工 HSE 培训及专业培训是否有记录 27 是否有职工 HSE胜任考核记录 HSE规 章制度
7、和操作 规程 28 现场管理 29 动火作业 30 受限空间的进入 31 破土作业 32 起重吊装作业 33 高处作业 34 临时用电 35 设备上锁和警告标志 36 车辆安全 37 压缩气瓶 38 便携式电动工具 39 个人防护用品 40 放射线作业 41 化学品储存、使用 42 应急预案 43 废物处理 44 不安全状况报告 45 伤病记录 36 定期常 规医疗 检查和 特殊医 疗检查 程序 46 是否对职工进行雇佣前医疗检查 47 是否对职工进行定期常规医疗检查 48 是否预先确定身体适合工作的能力 49 是否依据风险评估的结果对从事特殊或特别工作的 职工进行定期医疗检查 HSE 检查
8、监督 50 是否有监督人员进行定期的工作场所HSE 检查 51 是否对 HSE 体系进行审核 52 是否有不符合分析、跟踪整改程序 53 采购的有害物质是否具有材料安全数据表（MSDS ） 54 采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证 55 是否建立及实施设备定期检查制度： a) 起重设备 b) 移动梯子、手脚架 c) 升降机 d) 灭火器 e) 便携式电动工具 f) 焊接设备 g) 特殊个人防护用品 56 是否按照常规要求维护操作设备 57 对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标 志 58 是否有设备检查和维护记录 事故事 件报 告、调 查和处 理管理 规定 59 是否已建立事故、事
9、件（包括未遂事件）报告和登 记程序 60 事故统计是否在事故通告板公布 61 是否建立事故、事件调查处理程序 37 承包商 HSE资格预审记录 编号： HSE109-B02 序号承 包 商 名 称预审时间过去三年事故统计HSE体系运行情况预 审 结 果存 在 问 题 预审部门：记录人：年月 日 38 合格承包商名录 编号： HSE109-B03 序号承包商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注 38 编 制批准日 期 39 承包商施工现场检查记录 编号： HSE109-B04 承包商：工作地点： 检查人：日期： 序 号 现场检查内容 不符合、 欠缺或需要改 进的方面（描述） 整改措施 负责
10、人 完成 日期 1 现场整体情况（ HSE意识、工作卫生条 件、材料工具存放等） 2 动火、火灾预防和防护 3 个人防护用品及职业卫生、环境 4 手动和机械工具、 升降机、设备、机器、 吊装设备、车辆 5 挖掘、动土、开沟 6 用电（电线、电缆等） 7 脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护 8 有害作业程序 （如进入受限空间） 以及 作业票、许可证 9 HSE 标识、标志、警告牌、信号等 10 其他（班组 HSE会议、伤病记录及其他 HSE记录情况） 40 承包商 HSE表现评价记录 编号： HSE109-B05 承包商： 评审内容 表现评价 可 接 受 需要改进不 适 用 危 险 控 制 1.
11、现场管理 2. 机器防护 3. 一般危险 4. 设备、防护用品、工具等的维护 5. 作业许可制度 6. 个人防护用品 火工 灾业 控卫 制生 和 1. 化学品危害控制 2. 易燃和易爆材料控制 3. 火灾控制手段 4. 废物和垃圾收集 安 全 计 划 1. 监察人员的安全训练 2. 新雇员的教育 3. 安全会议 4. 安全检查 5. 安全促进 6. 监察人员与雇员的安全交流 7. 应急演习 8. 事故调查和报告 安 全 表 现 1. 现场医务护理的伤病数量 2. 可记录伤病的数量 3. 损失工作日事故的数量 4. 设备损坏事故的数量 40 5. 违章事故的数量 评审部门 : 记录人 : 年月日
12、 41 供应商 HSE资格预审记录 编号：HSE110-B01 序号供 应 商 名 称预 审 时 间情况预 审 结 果存在问题 41 预审部门：记录人：年月 日 42 采购物资HSE风险评价表 编号： HSE110-B02 企业名称需要数量 物资名称供货日期 相关 HSE 信息内容 项目： 状态： 生产许可证 产品合格证 安全技术说明书 /MSDS使用说明书 安全标签 防护要求 主要成分 包装、储运要求 防爆等级 产生或排放空气污染物质量：SO2、NOX、CO 、CFC 、哈龙等 产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物 产生或排放影响健康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、
13、硫化 物及恶臭物质、噪声 不符合人机工程学：强迫体位等 安全性能 1）设计缺陷：强度不够、稳定性差，外露振动部件等； 2）防护缺陷；防护不当，防护距离不够等； 3）带电危害，如带电部位裸露，漏电等； 4）振动危害：机械振动、电磁性振动、流体动力性振动等； 5）电磁辐射： X射线、Y射线、高能束、紫外线、激光、超高压电 场等； 6）造成高温灼伤 / 低温冻伤： 7）信号缺陷： 8）使用 / 产生有毒物质： 9）使用 / 产生腐蚀性物质： 10）使用 / 产生易燃易爆物质。 42 评估结论： 43 合格供应商名录 编号： HSE110-B02 序号供应商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注
14、43 编 制：批 准：日 期： 44 供应商 HSE表现评价表 编号： HSE110-B04 供应商名称价格产品质量服务及时程度HSE 表现服务质量备注 评价人：评价时间： 45 技术交底记录 编号： HSE112-B01 工程（产品）名称 方案名称 施工单位 交底人交底时间 交 底 内 容 45 参 加 交 底 人 46 高处作业票 编号： HSE112-B02 工程名称施工单位作业人员工种 作业人员工种 作业时间施工地点作业人员姓名 作业人员姓名 施工班组长队、车间领导 特殊高处作业审批 安全部门：厂领导： 操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果 检查确认人 作业前2h 4h 6h 8h
15、 1 技术员对施工方案、技术要求进行交底。 施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工 期、人身伤害。 2 作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。 作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。 3 作业人员必须佩带使用a. 围栏作业安全带 （） b. 悬挂安全带： 单背式（）双背式（）c. 攀登安全带（） 。 防护用品不合格造成人身伤害。 4 作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（）b.空气呼吸器（） 。有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。 5 高处作业必须有充足照明：安装临时灯（） 、防爆灯（） 。各种事故 6 作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。工具未放入工具袋内，高空坠物。 7
16、准备通讯工具（特殊高处作业）不能及时传递信息。 8 准备梯子并符合要求。 9 未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定 的脚手架的，不准高处作业。 脚手架坍塌，人员伤害。 10 五级以上 （ 10.8 米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、 雷电、 大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。 人身伤害 11 与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业。人员触电 12 按规定挂防护网，设置防护栏。未按规定挂防护网，设置防护栏造成人身伤害。 13 作业过程中，严禁上下抛掷物品。作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。 46 其他必要的风险削减措施： 注： 1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。2、此证有效时间为10 天，作业人员变更需重新办理。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带， 二联由审批人留存，保
