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1、机械通气,无创呼吸机通气模式介绍及临床应用 瑞思迈(中国) 长沙厚德医疗器械有限公司 刘 铸 2017.2.12,机械通气的概念,机械通气：是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。,机械通气的分类,根据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。,有创机械通气,概念:指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。,无创机械通气 是相对于有创机械通气而言，指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气.,6 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创机械通
2、气是指通过口罩、鼻罩或鼻面罩等相对无创方式与呼吸机相连或无须建立人工气道的方式而增加肺泡通气的一系列方法的总称。 具有创伤小、并发症少和使用方便等优点,无创通气明显益处,非创伤性 感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽） 提早使用，将明显减少患者插管几率 治疗时痛苦小，患者及家属易于接受 使用方便，可以随时上机，随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间,无创通气的临床治疗益处,10 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,神志清楚，合作治疗(二氧化碳储留除外) 无需气道保护（气道分泌物、误吸） 血流
3、动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 合适的鼻/面罩,实行无创通气的基本条件患者,11 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的禁忌症,呼吸心跳停止 自主呼吸微弱、昏迷 合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳） 面部创伤/术后/畸形 误吸的可能性极高 不合作,1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25） 2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、各种呼衰拒绝有创通气者 5、无禁忌证者,无创通气的适应证,无创通气的实施准备,1.病人教育：教育的内容主要有： 治疗的作用及目的 连接和拆
4、除的方法 治疗过程中可能出现的各种感觉和症状，帮助病人正确区分吗正常和异常情况 治疗过程中可能出现的问题及相应措施 指导病人有规律地放松呼吸，一边与呼吸及协调 鼓励病人主动排痰并指导吐痰的方法 嘱咐病人（或家人）如出现不适应及时告诉医护人员 2.连接方法的选择 协助病人摆好体位，选择好给氧的通路 选择适合病人脸型的罩并正确置于病人面部，鼓励病人扶持罩，用头戴将罩固定 调整好罩的位置和固定带的松紧度，使之佩戴舒适且漏气量最小。 3.密切监测 病情监测：意识、生命体征、呼吸困难和呼吸窘迫的缓解情况、呼吸频率、脉搏血氧饱和度、血气分析、心电图、面罩舒适程度和对呼吸机设置的依从性。 通气参数的监测：包
5、括潮气量、通气频率、吸气压力、呼气压力等参数的设置是否合适，是否有漏气以及人际同步性等。,通气模式的选择,CPAP:持续气道正压通气模式 有创通气的PEEP S：自主呼吸模式 约等于有创通气的PSV模式 ST：自主呼吸/时间控制 约等于有创通气的PSVF模式 T：时间控制通气 约等于有创通气的PCV模式 PAC: 与ST的区别 iVAPS 以肺泡通气量为目标 智能化的压力支持容量保证,CPAP:持续气道正压通气模式,CPAP 双水平的EPAP 有创呼吸机的PEEP 整个通气过程按照设定的目标压力水平工作 主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿 优点、缺点,恒定目标治疗压力,病人吸气,S(自主呼吸模式)
6、:,T(时间控制通气)：,完全依据机器的设定值进行工作 使用的几率很小,PAC (Pressure Assist Control) 模式,通气的开始可由呼吸机或患者触发，吸气时间、切换、呼气阶段均由呼吸机决定 类似有创的压力型辅助控制模式，或带触发功能的T模式,iVAPS (intelligent Volume Assured Pressure Support) 智能容量保证压力支持模式,iVAPS通过自动调节压力支持和提供智能后备呼吸频率达到并维持目标肺泡通气。并保证舒适性和同步性。,iVAPS 目标肺泡通气,Va=分钟通气量-死腔量XRR,Va反应了真实的通气量，排除了呼吸频率变化引起的过
7、度通气或通气不足。 输入的身高（或双臂伸展长度）确定了死腔量,什么是IPAP (吸气相气道正压) ?,IPAP代表吸气相输出的压力，是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力。 作用：IPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，产生的潮气量和分钟通气量越大，对CO2的排除和氧合作用越大。,参数设置,官方指南提示IPAP从4-8cmH2O开始调起，IPAP常用范围8-25cmH2O。 IPAP应逐渐升高，使病人能够适应（尤其是首次接受无创通气的病人），直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平：临床症状缓解，呼吸困难减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参与减少；通气和氧合改善,SpO2
8、/PaO2升高、PaCO2降低；没有出现明显的副作用如心血管系统抑制，血压下降、心率加快等。 当IPAP超过25cmH2O时，可能导致胃肠胀气或其他副作用。 注意：需不需要增大通气量 有无肺大泡 不同的疾病、不同的时期,怎样调节IPAP?,什么是EPAP (呼气相气道正压)?,EPAP 是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送的低相压力。 作用：EPAP相当于PEEP。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，型呼衰）；恰当的EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的EPAP抑制心血管系统（心率加快，血压下降）；采用PEEPi的80%值的EPAP
9、可以对抗内源性PEEP(COPD和哮喘患者）。,官方指南提示EPAP从2-4cmH2O开始调起，EPAP常用范围4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（型呼衰）可以达到4-12cmH2O。 EPAP表示呼气相输出的压力和流速,该值越高，呼气相对面罩和管路里的CO2清除越干净，重复呼吸越少。 一般EPAP达到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。,怎样调节EPAP?,在T模式（相当于压力控制通气）下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率，按照正常呼吸频率设定：12-20次/分。因为是控制通气模式。但是无创通气患者都存在自主呼吸，所以该模式很少使用。 在S/T模式下，设定的呼吸频率为后备的频率，相当于
10、A/C(辅助/控制）模式，后备呼吸频率为了保证最低通气需要。重症医学分会指南建议10-20次/分，一般可设定为15次/分，可以根据该患者最低通气需要调整。 Max I:E（最大吸呼比）：其大小取决于最大吸气时间（Ti Max）的和后备呼吸频率（Respiratory Rate）的设置。,怎样调节呼吸频率?,Ti ControlTM吸气时间窗控制技术,Ti Max : 限定最大的吸气时间长度，保证了COPD患者（需要较长吸气时间）或出现大量的漏气时机器也能进行呼气切换 Ti Min : 防止限制性疾病患者出现过早通气切换 适于病情：重度呼吸肌无力、限制性通气、肺气体弥散功能较差。,注意：COPD
11、患者IPAP Min 尽量设定为最小；,怎样设定最长吸气时间（IPAP Max）和最短吸气时间（IPAP Min）限制,方法一：根据自主呼吸频率和疾病类型，在表格中查出设定参考值 方法二：也可以先将IPAP Max调大，IPAP Min调小，观测患者实际的吸气时间数值，用该数值加0.20.5秒作为IPAP Max，减去0.2秒作为IPAP Min 注意：病人的呼吸频率和吸气时间会随病情发展发生改变，需要及时的进行新的设定IPAP MAX和IPAP MIN设定,怎样调节上升斜率/上升时间?,上升时间300ms,上升时间150ms,是指吸气开始后气道压力从EPAP水平上升到IPAP水平需要的时间。
12、该数值越小（上升时间越短），呼吸机的供气流速越高。 调节范围 = Min， (90) 900ms，单位：ms=毫秒 作用：主要是调节患者舒适度（同步性），或为特定病情（需要较高/较低供气流速）的治疗修改,气道湿化的重要性：,纤毛运动削弱 增加排痰困难及缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性,湿化不足,气道湿化方法,减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器 根据患者需要调节合适的档位,美国呼吸治疗协会（AARC）推荐 吸入气体温度 33 2 吸入气体绝对湿度至少 30mg/L,氧气的连接,给氧方法不当或氧浓度低 -一般选择在送气管路开口处供氧，比面罩给氧更有效 吸入氧浓度（FiO2）通常设置30-50
13、% 用氧注意：从机器出气口侧口氧接头上氧，氧气湿化瓶中的水倒掉，流量大于普通氧疗,无创正压通气参数常用参考值,观察人机是否同步 不同步原因a、通气不当；b、呼吸道分泌物过多；c、疼痛；d、严重缺氧、二氧化碳潴留得到改善；e、肺不张、血气胸等；f、胃潴留或尿潴留。 处理：a、做好解释，取得合作；b、镇静及肌松药使用；c、及时倾倒积水；d、适当加温湿化；e、监测湿化温度；,使用注意事项： 避免强求患者闭嘴呼吸 张嘴呼吸是患者在通气阻力增加或通气动力不足情况下的代偿方式，可显著减少呼吸阻力。强求闭嘴、用鼻腔呼吸必然导致呼吸阻力的显著增加和对面（鼻）罩的不耐受，此时需要增加通气压力，一旦通气辅助足够，
14、患者自然会闭嘴。 避免强求患者根据医生的指令呼吸 现代呼吸机的同步性显著改善，在通气模式和参数皆合适的情况下，呼吸机会根据患者的需求自动、迅速的调节通气;若医护人员不断发出吸、呼气指令，反而更容易发生人机对抗。 减少漏气 尽管现代的无创呼吸机有强大的漏气补偿功能，但漏气也会导致氧气的大量流失 是Fio2下降，反而容易出现SaO2的下降。 选择适当的最低压力 既要避免通气压力不足 也要避免通气压力过大 否则也会导致漏气量增加和SaO2的下降 患者的选择 包括轻重度和数量的选择。对缺乏无创通气或呼吸机应用的操作者而言，选择太重的患者不合适 选择太轻的患者依从性更差；而病情较重、有明显的呼吸肌疲劳的
15、患者对辅助通气的需求高，依从性好，应首选。若操作者有熟练的操作技术和技巧，则可根据实际情况选择各种病情的患者。无论是家属还是患者 都有较强的从众心理，一位或两位患者应用呼吸机的依从性差；而不少于三台呼吸机同时应用，形成一个群体后 则操作容易得多。 监测 要随访动脉血气和经皮SaO2监测，但更要重视临床表现、机械通气波形图的监测和影像学资料的观察，特别是临床表现。呼吸、心率增快，大汗、张口呼吸，辅助呼吸肌活动，三凹征阳性是呼吸阻力太大或通气不足的表现，更多情况下是呼吸机参数调节不当所致。,呼吸机的常规保养与消毒,1.环境温度、湿度适宜。 2.电源插座牢靠不松动，高功率仪器不宜使用太多。 3.电源
16、要有稳压装置，电压不超过220V的10%。 4.防尘保洁，空气过滤网定期清洗（1次/周） 5.加温湿化器不宜开得过大，调节输出气温28-23C，随时补充湿化器内蒸馏水，每天耗水300-500ml。,6.滤水杯内冷凝水及时倒掉。 7.呼吸机管道脆、易折、易破、漏气，因此固定应牢。 8.管道消毒按程序进行。 9.机壳表面隔日用清洁软布沾清水擦拭。 10.机器平移、防倒、定期通电、检修、整机功能测试。 11.每次用后行性能及使用时间、人次登记，以便进行,成本效益分析。,呼吸机常见报警的原因和处理,常见的不良反应和并发症,1.口咽干燥，排痰障碍 2.面罩压迫皮肤损伤 3.紧张、恐惧 4.胃胀气 5.漏气,解决方案,1.口咽干燥，排痰障碍 原因：无创通气高速的气流未得到充分的湿化，气体进入口咽部后带走大量水分，引起呼吸道失水增加而出现口咽干燥，造成痰液干结，不易咯出。 护理对策：进行无创通气时避免张口呼吸，说话。防止气流冲击加重咽痛。 鼓励患者咯痰，配合
