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1、机械通气的一些基础知识,广州中医药大学一附院急诊内科 叶志中,机械通气的定义,以呼吸机替代或辅助呼吸肌肉的作用 为呼吸支持治疗的一种 对微弱的自主呼吸起辅助或替代作用 通过模式与参数设定来实现,机械通气目的,维持有效的肺泡通气 改善氧合功能(增加供氧) 减少呼吸做功(缓解呼吸肌疲劳) 最终目标期望： 恢复有效/正常的自主呼吸,有创正压通气,生理效应： 呼吸系：双相改变（吸气、呼气） 合并症: 气压伤、容量伤: 气胸、纵隔气肿 静脉回流减少(循环低血容量变化): 休克（注意容量支持） 如充血性心衰-改善,应用指征(是否上机?),适应症:各种原因导致的呼吸衰竭 基本证据： 自主呼吸不能维持正常通气
2、 （PH50%）,应用指征(二),临床依据： 呼吸肌疲劳证据（表现，PaCO2增高） 意识状态差（意识模糊，烦躁和衰竭程度增加） 分泌物清除困难 心功能不全表现,应用指征(三),其他相关因素： 清醒患者的合作 基础疾病 成功撤机的可靠性 是否多脏器功能衰竭 既往对通气的反应,呼吸机的合理使用,了解模式及参数含义 (触发、转换、容量、流量、时间、压力) 了解病人的生理病理特点. 观察上机后反应 (氧合改善、通气适宜、人机协调),几个通气模式,掌握各模式的特点是保证呼吸机合理正确使用的前提 氧合改善、通气适宜、人机协调是呼吸机支持治疗的基本要求,CV模式（控制通气）,概念： 不管病人自主呼吸如何，
3、呼吸机按预置参数进行通气 医师预设:潮气量（TV）、Rate、I/E 完全由呼吸机控制，与自主呼吸无关,CV模式(二),优缺点： 可以最大限度减少呼吸功消耗 长期易致呼吸肌肉萎缩，难以撤机 如有自主呼吸，会人机不协调 增加镇静剂或肌松剂之使用机会,CV模式(三),临床应用： （1）中枢严重抑制或重度呼吸泵衰竭 如：手术麻醉、中枢神经病变 （2）急性肺损伤或ARDS （需用药抑制自主呼吸）,A/C模式（辅助/控制通气）,概念： 是AV和CV特点的结合应用： 自主呼吸可触发时，就属辅助通气 如不能触发则为控制通气 医师预设：潮气量、频率、流速及波形、触发灵敏度,A/C模式(二),呼吸机按预设参数提
4、供通气支持 (潮气量、呼吸方式：完全由呼吸机控制) 预设频率作为备用（“安全阀”）： 自主触发备用频率，通气频率按患者呼吸频率 如不能触发或触发备用频率，通气频率即备用频率,A/C模式(三),优缺点： 提供较为安全的通气支持 有利于人机协调 如流速或触发灵敏度预设不当，可增加呼吸功 随着自主呼吸的加快，易发生通气过度（设频率与分钟通气量上限报警）,A/C模式(四),临床应用： 现代呼吸机多用此取代单纯AV或CV 可与PSV、PEEP合用,SIMV模式（同步间歇指令通气）,概念： 在维持随意呼吸的基础上，呼吸机按预设频率、潮气量，间歇提供指令通气，如指令通气与自主呼吸同步则称SIMV，不同步为I
5、MV。 医师预设：潮气量、频率、流速及波形、触发灵敏度,SIMV模式(二),指令通气IMV可提供0-100%水平的通气支持(机控) 两次指令通气之间，允许患者自由的呼吸: 自主呼吸时，由患者决定潮气量与频率，呼吸机不提供通气辅助,SIMV模式(三),优缺点： 与A/C模式相比，过度通气发生降低 减少人机对抗，患者舒适 有利于呼吸肌维持和锻炼 自主呼吸需克服呼吸管道阻力 预设频率或潮气量过低，可致通气不足 自主呼吸突然停止，致急性通气不足,SIMV模式(四),临床应用： （1）用于有自主呼吸，但中枢驱动不足或呼吸力度不够的患者，提供部分通气支持。 （2）作为一种撤机手段 （3）常与PSV合用,P
6、CV模式（压力控制通气）,吸气相向呼气相转换采用时间切换: 吸气时，呼吸机正压气流使气道压力升高，达到预置压力水平后，流速减慢，并维持预置压力水平至吸气末（时间切换），随后转为呼气。 属控制通气 医师预置：送气压力、频率、吸气时间,PCV模式(二),优缺点： 气道内压可以控制，减少气压伤发生 可使萎陷或充水的肺泡复张 改善气体在肺内的分布 潮气量不稳定（随胸肺顺应性与阻力变化）,PCV模式(三),临床应用： （1）常与A/C或SIMV模式合用： 用于A/C：所有呼吸（机控或自主触发），全部为时间切换、压力限制。 用于SIMV：机控通气为时间切换、压力控制，自主呼吸时，则为压力支持. （2）用于
7、ARDS等肺顺应性差者，可减少气压伤,PSV模式（压力支持通气）,概念： 在自主呼吸的前提下，由自主呼吸触发，呼吸机即按预设水平的吸气压力支持，并维持整个吸气过程，而流速呈递减波，当流速降至峰值25%时转为呼气（流速转换）。 属辅助通气,PSV模式(二),辅助自主呼吸达到预设压力水平 呼吸频率、吸气时间：由自主呼吸决定 潮气量、流速：自主呼吸为主，与支持压力共同决定,PSV模式(三),优缺点： 帮助患者克服呼吸管道与气道阻力 改善同步性，患者舒适 增加自主呼吸潮气量 如自主呼吸能力改变，可发生通气不足或过度,PSV模式(四),临床应用： 低水平PS（5-10cmH2O）： 与其他模式合用，为自
8、主呼吸提供支持 降低气流通过气管插管及呼吸管道的作功 撤机前的压力支持 高水平PS：提高PS（20cmH2O以上） 可使自主呼吸的TV达到10ml/kg 用于自主呼吸、中枢驱动良好的通气支持,PEEP（呼气末正压）,概念： 机械通气基础上，呼气末时，对气道施加一个阻力，使呼气末气道内压维持一定正压水平，即机械通气时，呼气末肺泡压大于零。,PEEP示意图,PEEP(二),生理效应： 增加功能残气量，改善氧合 预防或治疗肺泡群萎陷 低水平PEEP可降低呼吸管道和气道阻力 对血流动力学影响（高水平PEEP）,PEEP(三),临床应用： (1)用于急性肺损伤、ARDS、肺水肿的治疗 (2)用于呼气性气
9、道阻塞性疾病，如COPD，哮喘 (对抗内源性PEEP 3-5cmH2O),一些新通气模式,ASV（Adaptive Support Ventilation） =P-SIMV+PSV适应性支持通气 VAPSV (volume assured pressure support ventilation)容量保障压力支持通气 PRVCV（pressure regulated volume control ventilation）压力调节容量控制通气 VSV（volume support ventilation，） =PRVCV +PSV容量支持通气 APV(Adaptive Pressure Supp
10、ort ) 适应性压力通气,机械通气的实施(步骤),建立人工通道 应用简易人工气囊作辅助呼吸 连接呼吸机前的准备: 核准呼吸机的连接 调整好呼吸机的模式与参数,常规参数设置（定容）,潮气量TV 7-9ml/kg 或分钟通气量in.TV 6-8L 吸气流速 Flow 40-60Lpm 减速波 通气频率ate 16-20bpm 吸氧浓度FiO2 100-40 触发敏感度（sensitivity）：自主呼吸触发的模式必需,常规参数设置（定压）,吸气压力insp.press 15-20cmH2O 吸气时间insp.Time 0.8-1.2Sec 通气频率ate 16-20bpm 吸氧浓度FiO 100
11、-40 触发敏感度（sensitivity）：自主呼吸触发的模式必需,机械通气的实施(二),连接呼吸机后观察 观察患者对通气的反应: 瞳孔变化及心率、血压监测 通气过程中的监测: 是否人机协调? 氧合、通气情况如何?,呼吸机相关肺损伤(一),气压伤：高压引起，肺泡破裂 容量伤：TV过高中、高水平PEEP值 预防对策“肺的保护策略”,呼吸机相关肺损伤(二),“肺的保护策略” 1、降低气道峰压（PIP） PIP升高因于: 气道阻力增高（气管痉挛，分泌物潴留） 胸肺顺应性降低 人机不同步 2、可容许性高碳酸血症通气（PHV） 3、适合的PEEP水平与通气模式,人工气道的管理,(1)人工气道的湿化: 蒸气加湿 雾化加湿 气管内滴入生理盐水: 间歇滴入,每次3ml,每天200ml (2)规范吸痰操作: 无菌操作 技术要求 定期或按需吸痰 吸痰的不良影响,
