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1、呼吸系统疾病见习,郧阳医学院儿科教研室,目的与要求,1. 了解小儿呼吸系统解剖生理特点； 2.掌握上呼吸道感染的病因及临床表现； 3.掌握本病的诊断与鉴别诊断； 4.了解上呼吸道感染的治疗。 5.了解急性支气管炎的病因； 6.掌握急性支气管炎的临床表现； 7.了解急性支气管炎的治疗。 8.了解肺炎的分类； 9.了解气管炎、肺炎的病因及病理改变； 10.熟悉支气管肺炎的病理生理变化； 11.掌握支气管肺炎的临床表现； 12.熟悉支气管肺炎的并发症； 13.了解支气管肺炎的实验室检查及X线检查； 14.掌握支气管肺炎的诊断与鉴别诊断；掌握本病的治疗； 15.掌握几种不同病原体所致肺炎的特点。,病例
2、分析（一）,患儿，女，11岁，既往体质尚好，无反复呼吸道感染史。 主诉：间断发热1周，伴咳嗽3天。,3 现病史：患儿于入院1周前受凉后发热，体温最高39。1度，口服“美林10ml”后体温可暂时降至正常，病程第2天查血常规正常，诊断“呼吸道感染”并静滴“阿奇霉素”3天，此过程中患儿仍有发热，体温较前无明显改变，既而出现咳嗽，为阵发性刺激性咳嗽，少痰，不易咳出，又给予“咳嗽药（具体不详）”口服，病程1周时拍胸片提示：双肺纹理增粗，右上肺片影。复查血常规仍正常。病程中患儿无胸闷、胸痛、气促，无音哑、呼吸困难，无皮疹、出血倾向，无关节痛、乏力、心悸，无烦躁不安、纳差等，无尿频、尿急、尿痛，病程中患儿食
3、欲可，睡眠平稳，大小便正常。,4 体格检查：体温37.0度，呼吸32次/分，脉搏94次/分，神志清楚，精神尚可，颈部无抵抗，全身未见皮疹、出血点，双侧颈部、颌下可及多个轻度肿大淋巴结，活动度好，无触痛，咽部稍红，双侧扁桃体无明显肿大，右肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。,5 实验室检查： 肝功能：谷丙转氨酶9 U/L 谷草转氨酶16U/L 总蛋白65g/L 白蛋白42.8g/L 球蛋白22.2g/L。 肾功能：尿素氮2.18mmol/L 肌酐42.8umol/L尿酸196umol/L。 心肌酶
4、谱：乳酸脱氢酶204U/L a羟脱氢酶173U/L 肌酸激酶132U/L CKMB同工酶6U/L。 肺炎支原体IgM抗体（+） 血常规：白细胞4.4X109/L 血红蛋白128g/L 血小板总数191X109/L 中性粒细胞百分数63%淋巴细胞百分数26.6%。嗜酸粒细胞比例1.10%，嗜碱粒细胞比例0.0%。,血沉19mm/h 痰培养：干燥奈瑟氏菌（正常菌群）；甲型链球菌（正常菌群）；涂片找菌（可见G+杆菌） 肺部CT检查：右肺上叶及下叶见大片状密度增高影，密度欠均，边界欠清，所见气管及支气管通畅未见受阻赛征象，气管及纵隔略右移，心影如常，右侧胸腔见条形液性密度影，纵隔内见肿大的淋巴结影。考
5、虑右肺炎症，右侧胸腔少量积液。 治疗10天后X线表现：右肺中上野纹理粗多，炎症吸收期。,诊断？ 鉴别诊断 治疗,诊断：肺炎支原体肺炎 诊断依据： 受凉后发热数日，既而咳嗽。 查体：咽部稍红，双侧扁桃体无明显肿大，右肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。 辅助检查： 胸片：双肺纹理增粗，右上肺片影。 肺部CT：右肺炎症，右侧胸腔少量积液。,鉴别诊断：,衣原体肺炎：常见病原为肺炎衣原体、沙眼衣原体。沙眼衣原体主要感染新生儿，而肺炎衣原体易感染5岁以上及成人。该病原体所致肺炎起病隐匿，一般不发热，只有轻微呼吸道症状，如流涕、鼻塞、咳嗽，咳嗽可持续且逐渐加重，出现百日咳样阵咳，呼吸加快为典型
6、症状，偶有呼气性喘鸣，偶可发生胸膜渗出，半数病人可见结膜炎，末梢血象往往出现嗜酸细胞增多，病程迁延，长达数周，多可自愈。肺炎衣原体肺炎X线多为单侧下叶侵润，重症可伴发胸腔积液，肺部体征和X线所见往往经过1个多月才消失。大环内酯类抗生素为首选。该患儿病程中有持续数日发热，且治疗10日后复查X线右肺部炎症已基本吸收。与该病特征不符。,肺炎链球菌肺炎：该病多散发，年长儿较多，因为此时期机体防御能力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个节段而不致扩散，气候骤变时机体抵抗力降低，发病较多，特点是肺泡炎，以右上叶或左下叶最为多见。少有前驱症状，起病多急剧，突然高热、胸痛、疲乏等，气促，可伴随呼气性呻吟，鼻
7、扇、面色潮红，或紫绀，痰液可为铁锈色，少数可伴随唇部疱疹。严重者可伴发感染性休克。查体：消散期可听到湿罗音，X线检查早期可见局限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段，治疗后逐渐消散，可见肺大泡，少数病例可出现胸腔积液，实验室检查白细胞及中性粒细胞明显升高，C反应蛋白往往阳性。青霉素或三代头孢菌素类为首选，早期应用抗生素治疗可于1-2日内退热，肺部体征约1周左右消失。,病例分析（二）,病史摘要 患儿，男，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背
8、侧下部可闻及湿性啰音。心率165次/min，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞24109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。,尸检摘要 左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。,讨论,1你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2根据本例病变
9、特点与大叶性肺炎如何鉴别？3根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现,答案,1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物肺泡通气量减少及换气障碍呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布X线左右肺下叶可见灶状阴影,练习题,1.患儿，7个月。咳嗽，喘息三天查体：37.0
10、，鼻翼扇动，口唇轻度发绀，双肺闻及广泛的哮鸣音及少许中小水泡音，临床初步诊断是毛细支气管炎，本病最突出的临床特点是 A、体温一般不超过38 B、有明显的中毒症状 C、肺部有明显的湿性音 D、突发喘憋，呼吸困难 E、肺部残留死腔减少,2、5个月男孩，发热，咳嗽，喘憋3天，查体：体温37.5，呼吸68次/分，呼气性呼吸困难，呼气时有呻吟，伴明显鼻扇及三凹征，满肺喘鸣音，底部有细湿啰音，白细胞7.0109/L，淋巴占78%，本病例诊断最大的可能是 A、呼吸道合胞病毒肺炎 B、腺病毒肺炎 C、葡萄球菌肺炎 D、革兰阴性杆菌肺炎 E、肺炎支原体肺炎,3、6个月女孩，突然出现极度烦躁不安，呼吸困难加重。查
11、体：心率191次/分，呼吸69次/分，精神不振，唇周明显发绀，面色苍白，心音低钝，双肺叩诊正常，可闻及较密集的细湿啰音，肝肋下3.5cm中度硬，本病例诊断最大的可能是 A、支气管肺炎合并心肌炎 B、支气管肺炎合并中毒性脑病 C、支气管肺炎合并心力衰竭 D、支气管肺炎合并中毒性肠麻痹 E、支气管肺炎合并呼吸衰竭,4、2岁女孩，发热，咳嗽，气促1周，查体：精神不振，面色苍白，呼吸困难，皮肤可见荨麻疹样皮疹，双肺可闻及细湿啰音，X线检查显示：多发性小脓肿，易变，根据本病例诊断最大可能性是 A、革兰阴性杆菌肺炎 B、肺炎支原体肺炎 C、腺病毒肺炎 D、呼吸道合胞病毒肺炎 E、葡萄球菌肺炎,5、5岁男孩
12、，发热10天，热型不定，伴刺激性咳嗽，咯出少量粘稠痰，查体：精神尚可，双肺呼吸粗糙及少许喘鸣音。X线显示肺门阴影明显的增浊，根据病例诊断最大的可能是 A、呼吸道合胞病毒肺炎 B、腺病毒肺炎 C、葡萄球菌肺炎 D、支原体肺炎 E、衣原体肺炎,6、1岁男孩，发热，咳嗽，气促1周，近一天惊厥4次，意识不清，查体：嗜睡，双眼凝视，球结膜水肿，前囟隆起，双肺散在中细湿啰音，脑膜刺激征阳性，巴氏征阳性，脑脊液除压力增高外，其他均正常，根据病例诊断最大的可能是 A、肺炎合并轻度缺氧 B、肺炎合并结脑 C、肺炎合并化脑 D、肺炎合并心衰 E、肺炎合并脑水肿,7、2岁男孩，发热，咳嗽，气促2周余，近2天呼吸困难
13、突然加重，咳嗽剧烈，查体精神不振，烦躁不安，面色青紫，右肺叩诊上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音消失，肝肋下1.0cm，根据病例诊断最大的可能是 A、肺炎合并心肌炎 B、肺炎合并脓胸 C、肺炎合并心衰 D、肺炎合并脓气胸 E、肺炎合并DIC,8、9月男孩，咳嗽，喘息已3天，呼吸增快，心率142次/分，喘憋，闻及两肺广泛哮鸣音，诊断为毛细支气管炎，该患的治疗加用何种药物对缓解喘憋效果好 A、异丙肾上腺素 B、肾上腺糖皮质激素 C、肾上腺素 D、-糜蛋白酶雾化吸入 E、氨茶碱,9、7个月女孩，以发热，咳嗽，喘憋6天为主诉入院。入院后第二天患儿突然面色灰白，极度烦躁不安，呼吸明显增快，60次/，听心音低
14、钝，节律整。心率180次/分，呈奔马律，双肺闻及广泛的水泡音，肝肋下3cm，下肢有浮肿，血常规：白细胞5510的9次方/L，胸片双肺见小片状影，肺纹理增强。肺气肿。该并发症的急救措施，首选是 A、21等张含钠液扩容 B、能量合剂，丹参等营养心肌 C、静脉给予毒毛K制剂 D、护肝，保肝 E、降低脑水肿，营养脑细胞,10、患儿，1岁。弛张热，发热5天，咳嗽，气喘4天，用青霉素静点4天症状好转不明显，今日突然烦躁，呼吸困难，阵发性咳嗽，查体：体温39，R60次/分，心率增快，170次/分，节律整，气管出现右移，胸片示左肺液气胸。该患紧急急救措施应首选 A、吸氧 B、解痉剂 C、镇咳剂 D、强心利尿
15、E、胸腔闭式引流,营养和营养障碍性疾病,郧阳医学院儿科教研室,鸡 胸,漏斗胸,手 镯,肋骨串珠,X形腿,O形腿,营 养 不 良,消瘦型,水肿型,3岁以上小儿营养不良（消瘦型）,3岁以下小儿营养不良（消瘦型）,练习题,1小儿每日需热量与营养素较成人相对高，主要是由于小儿 A基础代谢所需较高 B生长发育所需较高 C活动量大所需较高 D食物特殊动力作用所需较高 E消化吸收功能差，丢失较多,2维生素D缺乏性佝偻病最可靠的早期诊断指标是 A日光照射不足及维生素D摄入不足的病史 B烦躁不安、夜惊、多汗等神经精神症状 C血钙、磷、碱性磷酸酶水平异常 D长骨X线检查异常及骨骼畸形 E血25-（OH）-VD3与
16、1，25-（OH)2- VD3 水平下降,3 4个月女婴。冬季出生，足月顺产，单纯牛奶喂养，未添加辅食。近半个月来较烦躁，夜哭闹不安，多汗。体检：体重6kg，有颅骨软化。最可能的诊断是 A营养不良 B亚临床维生素A缺乏症 C维生素D缺乏性佝偻病 D婴儿肠痉挛 E以上都不是,4女婴，10个月。体重10kg，头围45cm，方颅，前囟1.5cm，平坦，今晨突然抽搐一次，持续12分钟缓解。当时测体温38.5，抽搐后即人睡。醒后活动如常。查血钙1.75mmol/L(7mg/dl)，血磷 45mmol/L(4.5mg/dl)。最可能的惊厥原因是 A脑积水，脑发育不良 B低血糖症发作 C癫痫 D低钙惊厥 E高热惊厥,5、8个月男孩，生后一直牛奶喂养，未添加辅食。近一周来患儿每天腹泻56次，质稀，伴吵闹不安，睡眠差，出汗多。尚不能扶站，未出牙。考虑为维生素D缺乏性佝偻病。 1)、体检时最可能存在的体征是 A鸡胸 B肌张力正常 C颅骨软化 D方颅及前囟增大 E“O”形腿,2)、若化验检查示血钙2mmol/L(8mg/dl)，钙磷乘积为25，X线长骨检
