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1、临床信息系统培训,2014.2.19 AM,NIS Total Solution,完整Road Map内容详参附件-NIS_RoadMap.png,护理过程,护理评估模式,Gordon功能性健康型态评估,Dr.Gordon十一項功能性健康型态之特色,Gordon各项评估之定义,1.健康感受、健康处理型态 描述对健康之认知及如何处理其健康的问题。 2.排泄型态 描述排泄功能型态。 3.营养、代谢型态 描述与代谢有关的食物与液体消秏型态及局部营养供给之型态。,4.活动、运动型态 描述运动活动休闲以及娱乐之型态。 5.睡眠、休息型态 描述睡眠、休息松弛之型态。 6.认知、感受型态 描述知觉、感受、认
2、知之型态。,Gordon各项评估之定义,7.自我感受、自我概念之型态 描述自我概念、自我认知之型态。 8.角色、人际关系之型态 描述各人的角色扮演及与他人之人际关系。 9.性、生殖型态 描述各人对性的态度与生殖功能。,10.应对、压力、耐受型态 描述一般的应对及耐受压力型态（包括对改变的适应，处理危机之态度，找寻协助之方法等）。 11.价值、信念型态 描述各人的价值信念（包括宗教）及指引选择或决策目标之型态。,Gordon评估法详解,以营养与代谢型态为例 kcal的摄取是否足够：身高、体重、活动型态 （卧床、轻、中、重、重度） 理想体重公式： 20-30yrs：男-62+（BH-170）0.6
3、 女：52+（BH-158）0.5 35-54yrs：男-62+（BH-166）0.6 女：52+（BH-154）0.5 55yrs以上:男：62+（BH-164）0.6 女：52+（BH-152）0.5 理想体重百分比(实际体重理想体重) 100% 正常体重90%110%,Gordon评估法详解,活动型态 体重过重 标准 体重不足 卧床 20 20-25 30 轻 20-25 30 35 中 30 35 40 重度 35 40 45 计算kcal公式：理想体重 活动型态所需之热量 (2)营养素摄取是否均衡 (3)是否有特别需求的营养素，其摄入足够否？,Gordon评估法详解,代谢方面的评估重
4、点： (1)I/O是否平衡，有无极度口渴现象 (2)有无edema或脱水现象 (3)有无loss水分的途径 (4)意识，定向感的程度 (5)情绪状态：是否忧郁不安，淡漠等 (6)肌肉是否无力，痉挛，抽搐，四肢麻木，疲倦等 (7)电解质Deta,Gordon评估法详解,电解质不平衡,Na+減少 肌肉無力、軟弱、疲倦、顫抖、食慾不振、噁心、嘔吐、憂慮不安、淡漠、 妄想、幻覺、昏迷等 Na+增加 皮膚、粘膜、舌頭等乾燥或皺裂、眼眶塌陷、不安、睡不著、高滲性昏迷 K +減少 肌肉無力、軟弱、疲倦、肌肉系統障礙、腹脹、便秘、麻痺性腸阻塞、 呼吸變淺、呼吸停止、心律不整、EKG(T波變平、U波上升、ST間
5、隔下降 K+增加 類似低血鉀，可以實驗值及EKG分辨(T波上升、P波消失、ST間隔抑制 Ca+減少 震顫、手足痙攣麻木、嘴唇周圍及四肢有刺痛感覺肌肉僵硬、情緒不安定、 反射過強等。 Ca+增加 肌肉鬆弛、腹脹、全身疲倦、反射過低、腎結石、嚴重時可能導致高血鈣危象(嘔吐、便秘、脫水、口渴、木僵、昏迷等),Gordon评估临床应用范例,黄先生，50岁，台湾省南投县人，国中毕业，自家经营竹筷子工厂，已婚，育有一子二女，因儿女皆在外念书或是工作，故只与妻子同住，经济状况小康。 个案的父母已经去世，父亲因糖尿病所并发的尿毒症死亡，母亲则是因为败血症死亡，哥哥及姊姊分别从事务农及经商业务，两位女儿分别因工
6、作及就学因素，在外租屋居住。大约一至二周会回家探望父母，在个案住院期间几乎每周都会来探视个案，给予鼓励或心理支持，家庭互动良好。 个案于6月11日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失控冲撞工厂机器，因机器扯落之电线爆出火花，造成驾驶座起火，而使脸部、双上肢及腹部遭致2至3度烧伤，紧急入本院急诊做基本冲水及包扎处理后，即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮覆盖；转入烧伤中心时身上有导尿管、鼻胃管、中心静脉导管留置，双上肢石膏固定。,Gordon评估临床应用范例,1.健康知觉与健康处理之型态 住院前：个案平时身体相当健康，只是偶尔会有小感冒从未手术或其它较严重之疾病，当身体不适时，会自行到诊所看病或拿药
7、。 住院后：个案自6/11因驾车不慎造成严重烧伤，因怀疑有呼吸道灼伤，在手术后气管内管留置，全身的伤口不舒服且活动受到限制，个案一度曾想扯掉身上的管路，经由护理人员解释其目的及重要性，情绪才渐缓和。,Gordon评估临床应用范例,2.营养及代谢之型态 住院前：个案在家时三餐均定时定量，一餐约吃一碗饭，并没有特别偏好某样食物，但每天都会喝约半瓶的米酒，饮水量一天约2500，身高180体重74公斤，标准体重：62（180170）0.668个案在理想体重范围。 住院后：放置鼻胃管且为避免压力性溃疡，因手术后暂时禁食，依医嘱由中心静脉导管给予输液，四天后才开始灌食配方饮食900kalday，420开始
8、由口禁食少量开水，并进时软质饮食，但因一餐进食量均只有13，鼻胃灌食仍持续。624拔掉鼻胃管后，进食量增加，一餐约进食1000gm-1500gm，测量体重体重72公斤，个案全身共25二至三度的烧伤伤口，且有大量渗出液。此项因烧伤伤口，进入高危险性感染的问题。,Gordon评估临床应用范例,3.排泄型态 住院前：个案在家时一天约解一至二次成形黄软便，尿量则饮水量而异，并无血尿或尿色浑浊情形。 住院后：导尿管及中心静脉导管存留，刚入院一周，因禁食且伤口散失大量水分，个案显烦渴每日饮水量约在3000-4000，中心静脉压一周内均维持在1-3H2O，尿量一天约15002000呈茶色有血丝及血块沉积，因
9、卧床不动且进食量少，解便次数变为三至四天一次，需用力常感不适。此项因烧伤伤口所造成的皮肤缺损导致细胞外液丧失，进入现存性体液容积不足的问题。,Gordon评估临床应用范例,4.活动及运动之型态 住院前：个案在家时都会到所经营之工厂巡视，或是早上六点到邻近公园慢跑及打太极拳，大部份的事都是亲自处理。 住院后：个案双手因石膏固定不动，且有多处的存流管留置，烧伤伤口的疼痛，进食、沐浴、翻身均需经由护理人员协助，活动能力降低。此项因伤口疼痛、身体虚弱，进入肢体活动障碍的问题。,Gordon评估临床应用范例,5.认知及知觉型态 住院前：个案意识清楚，听、嗅、味、触觉及记忆力、计算能力皆正常。 住院后：因
10、气管内管留置，脸部因烧伤造成眼睛肿胀，耳朵则因纱布覆盖而影响听力，伤口疼痛时因无法表达而不停扭动身体，当气管内管拔除后，仍显躁动不安，换药时不时冒冷汗且面部表情呈现痛苦状，会跟护理人员说：每天换药、水疗真是痛的不如死了算了。此项因换药、水疗或清创术所造成的疼痛，进入急性疼痛的问题。,Gordon评估临床应用范例,6.睡眠及休息型态 住院前：个案在家时一天约睡六至八小时，没有午睡习惯也不会在白天打瞌睡，晚上十至十一点入睡，不需借助药物睡眠不易中断，可获得充分的休息。 住院后：刚开始因气管内管留置，造成不适难以入睡，显得焦虑激动，拔管后才渐有睡眠但易中断，个案主诉：全身伤口痛到一整晚都睡不着，夜班
11、发现个案一天平均只睡5-6小时，白天换完药后因显疲累，会睡眠约1-2小时。,Gordon评估临床应用范例,7.自我知觉及自我概念之型态 住院前：个案未罹病前最关心工厂的营运及业绩。觉得自己是一个很负责的老板，对员工也都相当体贴。 住院后：个案经过一连串的治疗，比较担心右手之复健问题怕不方便做事，对于脸部烧伤所造成的些微疤痕并不担心，但对自己及未来仍充满希望，并且有着许多计划，希望能在二年内会先做身体调养，之后再好好实现计划。,Gordon评估临床应用范例,8.角色及关系之型态 住院前：个案的主要支持系统为家人及较好的邻居、朋友，平时都会与朋友或家人外出旅行或做运动。 住院后：个案开始时觉得自己
12、已经活不下去了，如果不是家人及朋友的支持及鼓励，也不会撑到现在。住院期间与医护人员互动良好，可清楚表达所需，角色功能及关系互动十分完整。,Gordon评估临床应用范例,9.性及生殖之型态 住院前：个案与妻子同住，家中三名小孩均因工作或就学住外面，于前年行结扎手术，约有五年没有性行为，也没做过任何有关生殖泌尿系统之检查。 住院后：妻子及子女几乎每天都会来探视，并带个案喜欢吃的食物来给他吃，并给予口头上的支持及鼓励。,Gordon评估临床应用范例,10.调适压力及处理型态 住院前：主要压力源为工厂，当营业不顺时，会与家人探讨解决的方法，不会逃避问题，会勇于面对。 住院后：主要压力源为烧伤后所带来的
13、身心不适，及处于陌生环境失去应有的控制，个案曾说：刚醒来时，还以为自己死了，因全身不能动也不能说话，连自己在哪里都不知道。个案因烧伤所带来的生命威胁及环境之改变，此项评估为负向，进入焦虑的问题。,Gordon评估临床应用范例,11.价值及信仰之型态 住院前：个案并无宗教信仰，认为人定胜天，做事靠自己重要，是个很独立的人，不论是做决定或选择均会照自己的信念去遵从执行。 住院后：一度曾以为自己活不下去了，甚至无法面对烧伤所造成的伤害，经医护人员悉心的照顾及家属的心理支持，对生命也有了一层新的体会。,Gordon评估临床应用范例,护理诊断确立 1.现存性体液容积不足（6/11订定） 2.焦虑（6/1
14、1订定） 3.疼痛（6/12订定） 4.现存性感染（6/12订定） 5.肢体活动障碍（6/12订定）,通过护理评估以确立病患健康问题,护理计划辅助决策,“高危险性创伤/跌倒”护理问题成立条件 年龄区间: =65岁或=4岁 意识状态: GCS: 714分 头晕/晕眩/姿位性低血压(包括Hb值偏低) Romberg test:不正常 肢体活动障碍:使用助行器或步态不稳 视觉障碍:全盲、偏盲、弱视、白内障等主诉 排泄情形:失禁、频尿、腹泻或需协助如厕 过去一年有跌倒之经验 病患管路留置(IV静脉注射药物方面-止痛剂、镇定剂。 是涵盖环境、社会、心灵、心理、生理和其他有关的层面。 一个健康问题可能与数
15、个导因有关。 每一个导因作为计划护理措施的依据。,护理诊断的组成要素,三.定义性特征(Signs and symptoms ,Defining characteristics) 是一羣主观和客观的症状和征象,显示病人的状况与某一护理诊断相符合。可分主要定义性特征及次要定义性特征。 是可观察得到的或/和可测量得到的病人行为,其可作为反应状况的线索。如:便秘-粪便含鲜血.腹胀.排便次数减少。 是被观察并组合的一群临床症状和征象。,护理诊断的组成要素,三.定义性特征(Signs and symptoms ,Defining characteristics) 是一羣主观和客观的症状和征象,显示病人的状
16、况与某一护理诊断相符合。可分主要定义性特征及次要定义性特征。 是可观察得到的或/和可测量得到的病人行为,其可作为反应状况的线索。如:便秘-粪便含鲜血.腹胀.排便次数减少。 是被观察并组合的一群临床症状和征象。,护理诊断的组成要素,护理诊断种类比较,一次下多少诊断较为适合? 主要在于护理措施上是可以改善症状的才下 (即可以看到成果的才下),故35个最适合。 与护理过程的关系为何? 评估确立问题计划执行评值 护理计划源于此,合适的护理诊断,诊斷名:自创名称。 导因:只将医学诊断列为导因,未作深入的探讨。 定义性特征:只列一种征象,分不清主要、次要。 护理措施:只将评估或医疗处置项目列入,如:呼 吸道清除功能失效-列出steam inh.q6h use.口服化痰剂。 建议:给予液体摄入量,一天3000cc,叩背,拍痰。,护理诊断常见错误,护理诊断最大功能 去除
