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1、当事人: (肇事方)身份证号: 联 系方式: (以下简称甲方)当事人: (受害方)身份证号: 联 系方式:(以下简称乙方)年 月 日,在 发生交通事故造成 受伤,交通事故发生后,甲方立即采取积极抢救措施将乙方 送到 医院治疗,经诊断: 在此期间乙方共花费医疗费 元,乙方在 医院住院 天进行康复休养。目前伤势已经基本痊愈,根据医师的意见可以回家进行 调养。乙方病情痊愈后,请求给予一次性处理。甲方同意乙 方的请求。为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇 事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下, 达成如下协议:一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等 基本情况,甲乙双方均已
2、了解和认可。二、甲方已替乙方支付的医疗费 元,由甲方承担。三、甲方同意乙方的要求,一次性付给乙方两万元人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用)四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现 在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和 全部赔偿数额。六、甲方与乙方签订此协议后,甲方应当一次性立即给 付乙方两万元人民币。七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的医疗票 据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事 故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一 切责任。九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反 此协议的规定,根据的相关规定,违约方将承担违约责任, 将支付给对方违约金 5000元。(2)如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付甲方 5000元的违约金。十、本协议一式两份,双方签字后生效,甲乙双方各执一份。协议是自愿达成调解凭证, 一经签定后不得反悔。 我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法 律责任。甲方:乙方:见证人:年 月 日