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1、危重病人的病情观察与护理,病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容 一、一般情况的观察 1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合
2、分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。,3面容与表情： 1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）贫血面容 5）满月面容 6）甲亢面容 7）肾病面容 8）肝病面容 9）伤寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水肿面容 13）肢端肥大症面容 4体位：主动体位、被动体位、被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。 共济失调步态：见于脊髓痨患者。 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血
3、压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜：皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。 皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。,皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化 7、呕吐物： 时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状 8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。 二、特殊系统的观察 1、神经系统的观察 1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程
4、度。,意识障碍程度的判断： 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。 一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情 或动作,各生理反射存在,大
5、小便潴留或失禁。 中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理 反射减弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,2）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、 CO2中毒，颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。 (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。 瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光
6、反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规 则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。 2、循环系统的观察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老 年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100 次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和 心房颤动。 心电图表现如下：,房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期0.12秒。,提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波
7、。,室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性 搏动后出现一个早搏称为三联律 3）脉搏：A 节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢 不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。 脉搏：B 强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。 脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听
8、心率，另一人测脉搏，由听心 率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。,4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差 30-40mmHg. 体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。 注意：测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧 测得数偏低，过松测得数偏高 5）中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉 靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测 得。是反映循环血量及
9、右心功能的重要指标。 中心静脉穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手术病人CVP监测 提供快速输血、补液的途径 静脉高营养 长期静脉输液或给药 泵入血管活性药物及高浓度补钾 CVP 意义 正常值及临床意义：512cmH20。 （1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。,CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人 右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。 CVP与BP变化的关系及处理示意图,、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1）频率异常 呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率 增加3-4
10、次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。 2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼 吸，常在临终时发生。 4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常
11、见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。 6)呼吸音异常 干罗音：吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布 见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双 侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。 7）气管插管术后护理 （1）气管插定管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止 移位或脱出。给以氧气吸入时要从气管插管处插入吸氧导管，切忌从鼻腔吸 氧。寸带固定不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻 度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人
12、初醒或并发精神症状时自行 拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。,（2）保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。 （3）保持气道内湿润 吸氧浓度不可过大，一般以12升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，24h不超过250ml。 （4）随时了解气管导管的位置 病人回ICU后，可通过X线了解导管深度，或听诊双肺呼吸音，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插
13、入一侧肺，需及时调整。 （5）气囊松紧适宜 每4-6h放气5-10分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。,（6）拔管程序： 拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力， 肌张力好即可拔出气管导管。 拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。 吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。 解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔 管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。 （7）拔管后护理： 观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困 难的临床表
14、现。 床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴滴塞米 松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。,4、体温的观察 1）体温过高 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理，中枢性高热者加用药物降温。 2）体温过低 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。,5、泌尿系统观察 1）常见的尿量异常： 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝
15、、 肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。 2）常见的尿色异常： 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。 3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应：正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左 右，提示肾功能严重障碍。 6）常见的排尿异常 尿失禁
16、：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿 术。,6、水、电解质、酸碱平衡监测 水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程 中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转 运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌 肉和心肌的正常兴奋和活动功能。 1） 水平衡紊乱 高渗性脱水：以水的丢失为主，失水失钠，Na+150mmol/L，血浆渗透 压320 mmol/L 轻度脱水：失水量为体重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度脱水：失水量为体重的4%-6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显 升高、嗜睡、烦躁不安。 重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、
