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1、妊娠期高血压疾病 (子痫前期-子痫),妊娠期高血压疾病定义,妊娠期高血压疾病是一组妊娠期合并或并发的以高血压为主要表现的疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。,子痫前期-子痫定义,孕产妇特有的一种全身性疾病 妊娠20周以后发病 主要表现为高血压、蛋白尿 严重者可出现头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷。,下列因素易发生子痫前期-子痫：,1年轻初孕妇及高龄初产妇； 2家族中有高血压或肾炎、糖尿病病史者； 3体形矮胖； 4多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者； 5经济条件差，营养不良，重度贫血者； 6对妊娠恐惧，精神过分紧张或受刺激者； 7寒冷季节、气压升高时发病增多
2、。,主要病因学说,免疫学说 子宫胎盘缺血学说 血浆内皮素与子痫前期-子痫学说妊 一氧化氮与子痫前期-子痫 凝血与纤溶平衡失调学说 钙平衡失调学说 基因疾病学说 其他 肾素-血管紧张素-醛固酮、前列腺素、 心钠素、过氧化脂质以及超氧化物岐化酶等。,子痫前期病因的研究进展,免疫封闭抗体产生不足 血管重铸异常 （5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶）基因多态性，导致高半胱氨酸血症,子痫前期-子痫病理生理变化,基本病理生理变化是全身小动脉痉挛。 严重者可出现心、脑、肝、肾等重要脏器的病理变化。,子痫前期-子痫病理生理变化,脑血管痉挛，脑组织缺氧、水肿、严重时出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，
3、脑疝形成而致死亡 心脏血管痉挛，心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿。,子痫前期-子痫病理生理变化,肾脏血管痉挛，肾血流量减少，组织缺氧，血管壁通透性增加，血浆从肾小球漏出，出现蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，肾小球内皮细胞肿胀，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，严重者出现肾功衰竭。 肝脏由于缺血，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，可致血清谷丙转氨酶升高，出现黄疸表明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下出血。,子痫前期-子痫病
4、理生理变化,眼底小动脉痉挛、缺血、水肿，严重时渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。 子宫血管痉挛，胎盘供血不足，绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞等，导致胎盘提早老化，功能不全。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR），病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥,子痫前期-子痫病理生理变化,血液 血液浓缩，血球压积增高，血浆粘滞度和全血粘滞度增加，器官组织灌注下降，且可导致DIC发生。,临 床 表 现,高血压,妊娠20周后血压升高 140/90mmHg以上， 重症者血压达160/110 mmHg以上。,水肿分级,（十）小腿以下凹陷性水肿，经休息
5、后不消退； （+）水肿延及至大腿； （+）水肿延及至外阴或腹部； （+）全身水肿，甚或有胸腹水。,蛋白尿,蛋白尿的存在及量的多少反映肾脏损伤的严重程度。 正常妊娠尿蛋白定性为阴性，或少于300mg/24h。 尿蛋白半定量+以上或500mg/24h为异常。 重度子痫前期-子痫时尿蛋白+，或5g/24h 应取中段尿检查。,子痫前期-子痫的分类,轻度子痫前期-子痫 重度子痫前期-子痫 子痫,轻度子痫前期-子痫,血压高于140/90mmHg,但低于160/110mmHg 随意尿蛋白定性阴性或+ 无头痛、头昏等自觉症状 胎儿生长状态良好,重度子痫前期定义（Botle),收缩压 160180mmHg，舒张
6、压 110mmHg; 24小时蛋白5g或随意尿定性3+； 24小时尿量500ml； 肺水肿、子痫抽搐； 肝破裂 微血管溶血 血小板减少 DIC 肝功能损害 出现终末器官受累和胎儿受累 多普勒超声舒张期脐带血流消失或反向,子痫前期-子痫的诊断,妊娠20周以后发病 主要表现为高血压、蛋白尿 严重者可出现头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷等。,子痫前期-子痫的鉴别诊断,与妊娠合并慢性高血压，妊娠合并慢性肾炎相鉴别。 抽搐患者应与癫病、癔病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别 。 昏迷病人作CT检查，排除脑血管意外。,子痫前期-子痫的若干名词,妊娠中毒症 妊娠高血压综合征 轻度子痫前期 重度子痫前期 子痫 产前
7、子痫，产时子痫，产后子痫,子痫前期-子痫的若干名词,HELLP综合征 妊娠高血压性心脏病 早发型重度子痫前期 晚发型重度子痫前期,子痫前期-子痫的并发症,胎盘早剥 子痫前期-子痫并发心衰 肺水肿 脑血管意外 急性肾衰 视网膜剥离 HELLP综合征 产后出血及循环衰竭 DIC,子痫前期-子痫的治疗原则,镇静、解痉、降压、扩容或利尿。 防治子痫及严重并发症。 适时终止妊娠。,子痫前期-子痫的治疗原则,在镇静、解痉的基础上，适当降压， 必要时利尿，防治子痫及严重 并发症的发生，适时终止妊娠。,子痫前期-子痫的治疗措施,卧床休息 进富含优质蛋白的饮食 静脉予以硫酸镁解痉 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟 收
8、缩压170mmHg或舒张压110mmHg时用抗高血压药物,解痉药物-硫酸镁,中、重度子痫前期-子痫首选药物。 有效地预防和控制子痫发作。 降低颅内压，解除血管痉挛，改善子宫胎盘血流等作用。 降压作用不明显，不可作为降压药使用。,硫酸镁的用法与用量,静脉注射法： 25%硫酸镁1020ml加25%葡萄糖40ml缓慢静推。 静脉滴注法：25%硫酸镁4060ml加于5%葡萄糖500ml静滴，按每小时12克速度滴入； 肌肉注射法：25%硫酸镁20ml加1%普鲁卡因5ml，臀部肌肉注射。 24小时总量2530g。,使用硫酸镁的注意事项,硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量比较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒
9、。 腱反射必须存在；呼吸不得少于16bpm；24小时尿量不少于600ml，以免蓄积中毒； 出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒；,镇静药物的使用,冬眠I号 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg， 度冷丁100mg 冬眠III号 异丙嗪50mg，杜冷丁100mg 安 定： 510mg，口服，一日三次。 或1020mg，肌注或静推。,降压药物的使用,降压药可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害。 经硫酸镁治疗血压仍21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择降压药物。 使用
10、降压药应不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量，血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。,几种降压药物的介绍,硝苯地平（nifedipine）：为钙离子慢通道拮抗剂。使全身血管扩张，血压下降，而且有助于防止先兆早产。剂量：10mg含舌下，每日3次或每6小时一次，24小时总量不超过60mg；7天为一疗程，可用35个疗程，疗程之间，不必间歇。,几种降压药物的介绍,拉贝洛尔（labetalol） （柳胺苄心啶） ：为水杨酸氨衍生物，对、肾上腺素能受体有竞争性拮抗作用。优点为降压作用良好，血管阻力降低，肾血流量增加而胎盘血流量无减少，并有促进胎儿胎成熟、减少血小板消耗和增加前列环素水平等作用。静脉滴注时，血
11、压可渐下降，但无心悸、潮红、呕吐等不良反应，较肼苯哒嗪更为患者所接受。剂量：50mg或100mg加5葡萄糖液500ml静脉滴注，每分钟2040滴，根据血压调整滴速，5天为一疗程。血压稳定后，可改口服100mg，每日3次。,几种降压药物的介绍,肼苯哒嗪（apresoline）：可阻断-受体，使外周血管扩张而血压下降。 剂量为12.525mg加入葡萄糖液250500ml，静脉滴注，一般为每分钟2030滴，血压维持在18.612.0kPa(140/90mmHg)即需减慢滴速，以维持之。,几种降压药物的介绍,硝苯地平（心痛定）钙通道阻滞剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩张，血压下降。 剂量：10mg 3
12、4次/日，每日总量不超过60mg。可连续应用数周,几种降压药物的介绍,拉贝络尔 （柳胺苄心定）是、受体阻滞剂，降低血压而不影响肾及胎盘血流量，并有对抗血小板凝集，促进胎肺成熟作用。 剂量为50100mg加入5%葡萄糖液250500ml中静脉滴注，5日为一疗程，或给予口服，100mg 每日23次，每日总量不超过2400mg。,扩张血容量疗法,1.红细胞压积35%，尿比重1.020，全 血粘度3.6，血浆粘度1.6。 2 .解痉基础上扩容; 3.扩容之后继脱水，提高胶体渗透压； 4.心衰、肺水肿、肾衰为禁忌； 5.在未了解红细胞比容及尿比重之前，不 可快速扩容治疗。,扩容剂的选择,白蛋白及血浆 低
13、蛋白血症，间质性水肿 全血 贫血伴低蛋白血症 右旋糖酐低分子 疏通微循环，减少血小板粘附，预防DIC 706代血浆羟乙基淀粉晶体 血浆蛋白及血钠均正常者 平衡液 低钠血症，尿比重正常或低于1.008，血细胞比容为0.35 碳酸氢钠 酸中毒存在,利尿及脱水剂的应用,.应用利尿剂的指征 （1）肺水肿、心力衰竭者。 （2）全身性浮肿者。 （3）血容量过高，重度贫血者。,利尿及脱水剂的应用,双氢克脲噻25mg，口服3/日。同时服氯化钾，以预防低钾。 氨苯喋啶50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。 速尿利尿作用快而强，用于危重患者。一般2040mg，静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠
14、、氯及低血容量并发症。 甘露醇20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，46小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。,应用利尿剂的缺点,可致电解质平衡失调，并可导致胎儿发生急 性胰腺炎而死亡。 可使胎儿血小板减少而易致出血。 孕妇体重减轻但蛋白尿并无好转。 使孕妇血液浓缩，加重微循环障碍，造成临床表现有体重减轻，似乎病情好转的假象。 应用利尿剂者，新生儿体重明显较对照组为轻。 噻嗪类药物可使子宫收缩受抑制，而致产程延长。,适时终止妊娠,指征： 1. 重度子痫前期-子痫积极系统治疗2472小时后，病情控制不满意或病情恶化者； 2. 孕期36周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。 3.孕期36周
15、者,应全面衡量病情对孕妇及胎儿的危害，凡病情对母儿任何一方造成严重威胁者，亦应考虑终止妊娠。,适时终止妊娠,出现不能控制的严重高血压，尤其是舒张期血压持续高于110mmHg； 出现肺水肿； 子痫反复发作； Hellp伴有消化系统症状和右上腹压痛； 胎盘早剥； 出现持续性头痛和视觉障碍； 胎心监护显示反复晚期减速和重度变异减速； B超评估胎儿体重小于第5百分位数或者12周无增长，舒张末期脐带血流反向。,保守治疗的标准（Bolte),血压可以控制者； 不论蛋白尿定量多小但病情属稳定者； 虽入院前发生过子痫但得到了有效控制者； 伴有Hellp但病情稳定，不伴有消化系统病症和右上腹压痛者； B超监测显示胎儿继续生长和正常的脐带舒张末期血流波形，具备可靠的胎心监护结果者。,重度子痫前期-子痫临床监护内容,每日严密的医疗护理和临床观察 系列的血压监测和尿蛋白定性检测； 每周12次甚至每日进行24小时尿蛋白总量测定； 每周12次甚至每日进行肝肾功能检测（包括LDH） 检测血常规和凝血功能。,重度子痫前期-子痫胎儿监护内容,每日的胎动和胎心率； 每周甚至每日的NST 每周或隔1周对胎儿生长情况和多普勒脐带血流变化做一次超声检查。,终止妊娠方法,阴道分娩：血压控制满意，病情稳定，无母儿并发症，宫颈条件好。 剖宫产分娩：,
