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1、膀胱结核,大头医生,编辑整理,英文名称,tuberculosis of bladder,类别,泌尿外科/泌尿生殖系特异性感染/泌尿生殖系结核,ICD号,A18.8,概述,泌尿生殖系结核系继发于肺及肺外器官(胃、小肠、淋巴结)的结核病灶,肾结核占肺外结核大约20%。而膀胱结核(tuberculosis of bladder)是泌尿系结核的一部分，多由肾结核尿污染以及从黏膜上沿输尿管蔓延继发所致，故膀胱结核与泌尿生殖系结核同时存在，病变轻重关系到泌尿系结核的预后。卡介苗(Bacillus Calmette-Guerin，BCG)膀胱灌注治疗浅表性膀胱癌是最常见的医源性感染原因。,流行病学,肾结核的
2、发病率在男性泌尿生殖系结核病中占首位，据国内外统计资料表明，2040岁发病者占70.9%83.1%。泌尿系统中其他器官结核病的发生多数都起源于肾结核，而肾结核多由于血源性再感染引起，然后再由肾脏蔓延到输尿管、膀胱、尿道及生殖系统。膀胱结核主要继发于肾结核，少数病例可由前列腺结核蔓延而来。,病因,膀胱结核是泌尿系统结核的一部分，多来自肾结核，由于结核尿的污染以及从黏膜下沿输尿管蔓延所致。,发病机制,肾结核尿的污染，以及输尿管结核沿黏膜下的蔓延，使膀胱三角区很快出现充血、水肿，逐渐出现结核结节。三角区首先受累，并很快蔓延到膀胱全壁，结核结节融合，豆渣化，形成溃疡。溃疡如果广泛侵入膀胱肌层，即使切除
3、患肾之后，膀胱肌层中仍会发生严重的纤维化。这就使膀胱肌肉丧失伸张能力，容量减少，形成结核性小膀胱膀胱挛缩。膀胱结核性溃性溃疡严重时，少数病例可穿透膀胱全层，侵入及穿透其他器官组织，形成结核性膀胱瘘，如膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。,发病机制,也有在膀胱顶部穿孔，尿液流入腹腔，形成急腹症。膀胱挛缩后，由于膀胱的容量缩小，失去调节膀胱内压的能力，内压经常处于相对增高的状态，再加容量减少，内压反复加强，造成上尿路积水。另外，膀胱结核形成的瘢痕组织，可致输尿管口狭窄；还有，膀胱组织纤维化，失去括约作用而使输尿管口闭合不全，亦是造成上尿路积水改变的因素。这些情况可在膀胱病变活动期出现，亦可在应用抗结核药物之
4、后，结核病变趋向痊愈而组织纤维化之后发生。,发病机制,膀胱结核累及尿道，致尿道黏膜溃疡、糜烂。患者排尿终末时尿道剧烈灼痛，严重者可形成结核性尿道狭窄或尿道瘘。,临床表现,除尿频外，多伴有尿痛、脓尿、血尿等，经抗结核治疗后可以好转。而膀胱挛缩的症状除尿频及尿失禁外，常无尿痛、脓尿、血尿等，经抗结核治疗后症状不能好转，有时由于膀胱病变进一步纤维化，症状反而加重。,并发症,严重膀胱结核的并发症包括膀胱挛缩、对侧肾积水，结核性膀胱自发破裂，结核性膀胱瘘(膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘)以及尿道狭窄或尿道瘘。,实验室检查,尿液检查： 尿常规可见较多脓细胞、红细胞。炎症性痉挛时，脓尿及血尿的程度与尿频基本一致，而
5、膀胱挛缩时尿频虽显著，但尿内炎性细胞并不多。尿液检查找抗酸杆菌常阳性，聚合酶链反应(PCR)技术可提高检查阳性率且快速。,其他辅助检查,1.膀胱镜检查 见膀胱黏膜充血、水肿；结核结节或溃疡形成；并可见膀胱容量变小，活检可证实为结核。 2.膀胱造影 炎症性痉挛在注入造影剂时感疼痛，膀胱形状可正常，或呈折叠状且有膀胱颈部痉挛；而膀胱挛缩患者注入造影剂时不痛，仅有胀感，膀胱甚小呈圆形，边缘不光滑，不呈折叠状，重者膀胱颈部张开，后尿道扩张。必要时可用鞍麻作鉴别： 炎症性痉挛在鞍麻后膀胱容量可扩大，而膀胱挛缩则仍不能扩大。,其他辅助检查,3.结核性膀胱自发破裂时有突发腹痛，腹穿可见黄色尿液，膀胱造影有助
6、于诊断。 4.晚期有贫血、水肿、肾功能不全等表现，IVU检查可见肾输尿管结核表现及膀胱容量变小。 5.CT检查 近年来，CT检查已被广泛应用于泌尿生殖系结核的诊断，其优点是对钙化、肾脏的功能性异常和肾周扩张较为敏感，还能显示实质瘢痕和表现为低密度的干酪样坏死灶。晚期肾脏病变均可显示肾积水，肾萎缩和肾钙化。 6.几种新的诊断方法 (1)放射性核素检查对肾结核的诊断也有一定价值。,其他辅助检查,Kozia用间接放射性核素药物造影法观察结核患者血管状况，以决定治疗方案及判断治疗效果。 (2)Mochalova报道了一种诊断肾结核的新方法 ： 先在患者皮下注射结核菌素50U，24h及72h分别测定肾脏
7、的特异性酶转脒基酶，若其活性增加2倍或2倍以上，即可诊断为肾结核。 (3)对结核诊断的研究正着重于血清学检测方法，如抗PPD-IgG的检测，Slatkin等也充分肯定了该方法的诊断价值，但各种血清学检测手段都有一定的假阳性率及假阴性率。,其他辅助检查,即使被公认为比较敏感的酶联法和放免法的检测，其阳性率亦仅为70%80%，特异性为97.5%，正确性为75%左右。 (4)目前较先进的诊断方法当推基因诊断技术，包括核酸探针、转印指纹和聚合酶链反应。最大优点是高敏感、高特异性和快速，还能检出低活力的结核杆菌和一些非杆菌异型结核杆菌。该技术尚处于初级研究阶段，有待于进一步完善与推广。,诊断,分析病史与
8、临床表现： 1.有慢性膀胱炎刺激症状，经抗生素治疗无明显效果者。 2.尿液呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生长者。 3.有肺结核或其他泌尿系以外结核病灶，尿液出现少量蛋白，尿液镜检有红细胞者。 4.附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。 首先确定患者患有泌尿系结核常有的表现，再结合临床表现可以确定膀胱结核。但临床上多不典型，需要与其他疾病相鉴别。,诊断,虽然结核菌素试验并不可靠，但诊断泌尿生殖系结核仍有一定价值，特别是以前结核菌素试验阴性的病人突然转为阳性，应引起重视。另外血沉也应作为筛选病人的常规检查。,鉴别诊断,1.慢性膀胱炎 也常表现为尿频、尿急、尿痛、血尿和脓尿。但尿频
9、的程度较膀胱结核者轻，IVU表现也基本正常，无肾积水和肾脏破坏性病变，中段尿细菌培养阳性，而且无抗酸杆菌生长，经抗菌治疗后症状可缓解。 2.尿道综合征 主要见于女性，也常表现为尿频、尿急、尿痛。多伴有下腹部和耻骨上疼痛，尿中无白细胞，无抗酸杆菌生长，IVU示无肾积水和肾脏破坏性病变。 3.尿道炎 也常表现为尿频、尿急、尿痛。,鉴别诊断,严重者尿道口有脓性分泌物及初始血尿。尿中可有白细胞，但无抗酸杆菌生长，用抗生素治疗效果明显，IVU示无肾积水和肾脏破坏性病变。 4.间质性膀胱炎 也主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但耻骨上膀胱区疼痛与压痛尤其明显。尿常规检查多数正常，极少脓细胞，无抗酸
10、杆菌生长，IVU示无肾积水和肾脏破坏性病变。可与之鉴别。 5.腺性膀胱炎 临床表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但IVU无肾积水和肾脏破坏性病变，膀胱镜检查无结核结节形成和黏膜活组织检查可有助于鉴别诊断。,治疗,膀胱结核的治疗,与肾结核治疗一样。40年代以后链霉素、对氨水杨杨杨酸相继问世，逐渐被人们发现用药物治疗可使结核病灶获得临床上的治愈。手术治疗日趋减少，而膀胱结核手术治疗就更加减少。50年代以后，疗效高，毒性低，价格廉的异烟肼出现。经过实验研究，采用联合用药的方法大大提高了疗效，几乎可以治愈全部早期病变，膀胱结核的治疗方法从而起了巨大的变化。1966年利福平问世以来，由于其疗效高，副
11、作用少，与其他药物联合应用在膀胱结核的治疗中的疗效更有所提高。,治疗,膀胱结核是肾结核的一部分，是全身性疾病的局部表现，治疗中还必须注意提高病人的抵抗力，如增加营养，适当休息等。不论膀胱结核病变严重程度如何，都应先给予抗结核药物治疗，然后再考虑有否指征进行外科治疗。 1.药物治疗 目前有临床应用价值的药物较多，但以异烟肼、链霉素、对氨水杨杨杨酸的疗效较好，毒性较小，被称为第一线药物。其他如氨硫脲(thiosemicarbazide)吡嗪酰胺(pyrazinamide)、卡那霉素(kanamycin)、环丝氨酸(cycloserine)、紫霉素(viomycin)等，这些药物效果不及第一线药物，
12、毒性亦较大，仅在结核菌对第一线药物产生抗药性时方始采用，故称为第二线药物。,治疗,利福平(Rifampicipicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)系较新的药物，由于其疗效较高，毒性较小，近年来已倾向于取代对氨水杨杨杨酸而列为第一线药物。 (1)常用抗结核药物，简单介绍如下： 异烟肼(isoniazid，INH)： 口服后12h血清浓度达最高峰，半衰期为6h，24h血中仍可测到有效抑菌浓度，由于结核杆菌生长繁殖周期较长，又经证明药物疗效和血清高峰浓度有关，而与持续浓度关系不大，故一般用药剂量以每天300mg，1次顿服为宜。,治疗,此剂量很少引起不良反应，故可长期服用甚至连续服用数年。异烟
13、肼吸收后迅速渗入组织，对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过，其主要副作用为多发性末梢神经炎。据认为与维生素B6排出增加或干扰维生素B6 (吡哆醇)代谢有关。因此服用异烟肼应同时服用维生素B6 510mg，以防副作用。 链霉素(streptomycin)： 肌内注射后1h血清浓度最大，3h后下降50%，约60%90%经肾自尿内排出，在pH 7.77.8时作用最强，pH低于5.56.0时作用明显减弱，如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。,治疗,经链霉素治疗的结核病灶易倾向于纤维化。其主要副作用是对第对脑神经的影响，尤其是前庭支。有的用药后可出现过敏性休克，抢救比较困难，亦难以采用皮肤试验加以预测。
14、 对氨水杨杨杨酸(p-aminosalicylic acid)： 服药后12h血浆浓度可达高峰，46h后血中仅存微量，每天剂量812g，分34次服用。本药单独应用疗效较差，但能加强链霉素及异烟肼抗结核杆菌的作用，并能使抗药性延迟发生，三者联合应用有利于发挥治疗作用。,治疗,本药对肾功能影响小，其主要副作用为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻。由于单独应用疗效差，并有胃肠道反应，现有逐渐被利福平、乙胺丁醇取代的趋势。PAS不宜与利福平合用。 利福平(Rifampicipicin，RFP)： 此药对细胞内外旺盛生长的结核杆菌均有作用，杀菌力强。其抗结核杆菌的作用比链霉素、对氨水杨杨杨酸及乙胺丁醇强，和
15、异烟肼的作用近似。由胃肠道吸收，单次口服600mg后24h出现峰值，12h血清浓度仍较高，其主要排泄途径是胆道，又可在肠内重吸收，因此血清内半衰期长。,治疗,3 0%由肾脏排出。与其他抗结核药无交叉抗药性，副作用为肝功能损害、转氨酶增高、黄疸等。一般与异烟肼或乙胺丁醇合用，可相互增强作用，且能延迟结核杆菌耐药性的发生。此药必须空腹服用，不宜与其他饮料或食品同服，服药后1h方可进食。 乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)： 对各型结核杆菌均有抑菌作用。从胃肠道吸收较快，口服后24h血浆浓度出现峰值，在血中存留时间较长，24h后由肾脏排出50%。但很少在组织内积聚，因此比较安全。,治疗,该药吸
16、收及组织渗透性较好，即使干酪纤维灶也能透入。耐药菌株产生较慢，约需数月。与异烟肼或利福平同用，可延长使用期。其主要副作用为迟发的球后视神经炎，但为可逆性并与剂量有关。剂量一般为每天25mg/kg，1次口服或分服，2个月后减少至15mg/kg，这一剂量很少出现毒性作用。该药对其他抗结核药无交叉耐药性，目前趋向于取代对氨水杨杨杨酸，作为利福平的配伍药。 (2)抗结核药物治疗方案的选择： 根据国际防痨协会(IVAT)和我国结核病防治会议推荐，按照下述原则用药，效果将更为满意。,治疗,按照规律用药(每天或间歇，1次服用或分次服用规定剂量，饭前或饭后)。 联合应用药物。 持续足够的时间。 常规疗法的缺点是疗程较长，少数患者不能坚持用药及规律用药，而导致病变复发，或尿检查结核杆菌及脓尿持续阳性。由于利福平及异烟肼为完全的杀菌药，应用利福平及异烟肼的两期疗法，即开始强化阶段，随后继续巩固阶段，疗效很高，用药期少于12个月也是如此，展现出短期疗法的新局面。美国胸科学会1979年提出了9个月为1疗程的二联用药方案，第1个月每天用药：
