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1、签收理赔单证服务规范,总公司运营管理中心核赔部 2009年9月,供销售序列人员使用,制作背景：本课件为新保险法实施运营流程规范知识宣导的重要组成部分，为新保核【2009】16号文件-关于下发分支机构运营及销售人员签收理赔单证行为管理规范的通知的重要宣导工具。 适用对象：销售序列人员 建议时长：2小时 建议授课方法：启发式+举例式,课件说明,第一部分 新保险法所涉销售管理的变化解析及对销售人员的要求,培训宣导提纲,一.报案环节的变化解析及对销售人员的要求 二.单证通知的变化解析及对销售人员的要求 三.理赔时效的变化解析及对销售人员的要求,第二部分 销售人员签收理赔单证行为管理规范,一、综述 二、
2、签收理赔单证服务行为分类及业务范围 三、签收理赔单证服务人员资质管理及培训 四、签收理赔单证规范流程及要求 五、签收理赔单证服务人员行为考核管理 六、签收理赔服务五件套 七、签收理赔单证服务用语,第一部分提纲,第一部分 新保险法所涉销售管理的变化解析 及对销售人员的要求,二.单证通知的变化解析及对销售人员的要求 三.理赔时效的变化解析及对销售人员的要求,一.报案环节的变化解析及对销售人员的要求,1.1.1报案环节的变化解析 【旧法原文】 “第二十二条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。” 【公司条款】 “保险事故通知 您（投保人）或受益人应在知道保险事故发生之日
3、起十日内通知本公司。否则，应承担由于通知延迟致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的延迟除外。” 【新法原文】 “第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”,1.1报案环节的变化解析及对销售人员的要求,1.1.1报案环节的变化解析 【主要变化】 【变化一：】 “第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。 【故
4、意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任】，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。” 【解析】 2002版保险法仅仅规定投保人、被保险人或者受益人负有保险事故发生后的通知义务，而未规定如果违背应该承担怎样的法律后果。我公司既往条款虽然规定了违背通知义务应承担的法律后果，但范围很小，仅限于“由于通知延迟致使本公司增加的勘查检验等项费用”。新版保险法弥补了这方面的缺陷，在投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，因故意或者因重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、
5、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。即对投保人、被保险人和受益人未及时报案增加了追责约束。,1.1报案环节的变化解析及对销售人员的要求,新增文字一,1.1.1报案环节的变化解析 【主要变化】 【变化二：】 “第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任， 【但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外】 。” 【解析】1.虽然投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生
6、确没有及时报案，但如果保险事故的发生是保险公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道的，就不能要求未报案人承担任何延迟报案的责任。2、公司的业务员如果已经获得客户出险事故的确切信息，视同保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生，属于追责约束的除外因素。业务员在获知客户出险信息后应及时通知公司核赔部门。,1.1报案环节的变化解析及对销售人员的要求,新增文字二,1.1.2报案环节对销售人员的要求 【关于报案方式】-拨打95567成为唯一报案选择 要求投保人、被保人、受益人等向公司报案方式为拨打新华客户服务专线95567，通过电话完成出险事故的报案义务。 如客户方直接到公司客服柜
7、面报案时，由综合柜员帮助或引导客户通过拨打9557完成出险事故的报案义务。 对前期未通过95567专线完成报案义务且直接到公司客户柜面递交索赔申请材料的客户，由综合柜员先引导客户完成95567的电话报案义务后，再办理签收受理。 保险事故多形式， 全部电话来报案；客户临柜说事故，温馨提示打专线。 如遇客户提申请 ，先行报案再受理；理赔处理多环节，客服专线最前端。,1.1报案环节的变化解析及对销售人员的要求,口诀,1.1.2报案环节对销售人员的要求 【关于报案方式】-对销售人员的要求 ，销售人员应明确告知客户，保险事故发生时应及时拨打新华客户服务专线95567，通过电话完成出险事故的报案义务。 ，
8、销售人员应明确告知客户或协助客户及时拨打新华客户服务专线95567 ，通过电话完成出险事故的报案义务。 【关于报案时效】-对销售人员的要求 针对普通的出险事故而言，“及时报案”=越快越好。 针对原因不明的非身故类出险事故而言， “及时报案”=立刻。 针对死亡原因不明的出险事故而言，“及时报案”=立刻=尸体未殡葬之前。 如果因销售人员的原因造成报案延迟，致使理赔过程中保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，导致公司因此付出理赔经济损失者，应及时纳入理赔损失事件管理机制，报送销售部门和风控部门视情节严重追究经济责任。,1.1报案环节的变化解析及对销售人员的要求,展业时,在获知客户发生保险事故时,
9、第一部分提纲,第一部分 新保险法所涉销售管理的变化解析 及对销售人员的要求,一.报案环节的变化解析及对销售人员的要求 三.理赔时效的变化解析及对销售人员的要求,二.单证通知的变化解析及对销售人员的要求,1.2.1单证通知的变化解析 【旧法原文】 “第二十三条保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。” 【公司条款】 没有补充提供证明和资料方面的条款规定。
10、【新法原文】 “第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”,1.2单证通知的变化解析及对销售人员的要求,1.2.1单证通知的变化解析 【主要变化】 在2002年版保险法中对保险人应当及时通知补充单证义务条款基础之上进行更加严格的一次性约束，对保险人审查并接收索赔资料的索赔申请提交环节的流程设计和岗位人员专业技术水平都提出了不仅便捷快速而且可靠准确的很
11、高要求。意在避免保险人以反复要求补充单证为由拖延理赔，从而解决理赔难问题。 【管理解析】 从前我公司理赔实务中立案签收综合柜员与案件性质判断的核赔人分属不同的作业环节和部门，在理赔专业技术的判断能力上水平能力有高下之分。综合柜员的技能要求较低，仅需对索赔单证进行形式要件的审查，核赔人的技能要求高，需对索赔单证进行实质要件的审查。这就造成大量赔案在立案环节和审核环节分别提出补充新单证的需要。 目前我公司为了确保满足法律的“一次性通知”规定和客户的服务需求，顺应新法调整流程，将单证一次性通知义务的履行者定位为案件的理赔审核人员；制定分支机构运营及销售人员签收理赔单证行为管理规范，全面提升签收理赔单
12、证的质量和效率；,1.2单证通知的变化解析及对销售人员的要求,1.2.2单证通知的变化对销售人员的要求 【主要要求】-对销售人员的要求 认真学习和掌握签收理赔单证核定标准，要做到熟记于心。 贯彻执行分支机构运营及销售人员签收理赔单证行为管理规范，未接受签收理赔单证服务培训并获得理赔单证签收服务资质的人员，不能进行上门签收服务。 上门签收单证时向客户说明此次签收单证的性质，即目前的签收并不代表所有单证已经全部齐全，如果公司理赔人员审核后认为需要补充单证的将会以书面形式一次性通知。 详见分支机构运营及销售人员签收理赔单证行为管理规范,1.2单证通知的变化解析及对销售人员的要求,第一部分提纲,第一部
13、分 新保险法所涉销售管理的变化解析 及对销售人员的要求,一.报案环节的变化解析及对销售人员的要求 二.单证通知的变化解析及对销售人员的要求,三.理赔时效的变化解析及对销售人员的要求,1.3.1理赔时效的变化解析 【旧法原文】 “第二十四条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，
14、应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。” 【现有公司条款】 没有理赔时效方面的条款规定。,1.3理赔时效的变化解析及对销售人员的要求,1.3.1理赔时效的变化解析（续） 【新法原文】 “第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或
15、者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。” 【新版公司条款】 “本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5 日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定”。,1.3理赔时效的变化解析及对销售人员的要求,1.3.1理赔时效的变化解析 【主要变化】 对于易于引发纠纷和拖延时效的复
16、杂疑难案件，新法强制性要求保险公司 必须在30日内核定结果并通知客户，而前版保险法仅针对可确定责任部分约定 了60天期限。 对于普通案件，新法要求保险公司“及时核定”，行业协会要求保险公司 “5日内作出核定”。 【管理解析】 这是关于保险人核定本次申请是否属于保险责任，即确定给付或拒付的理 赔结论这一过程所花费时效的限制性规定，按照该规定被保险人或受益人递交 索赔申请资料且保险人正式签收之日视为保险人收到给付保险金的请求，故应 从该日期开始计算五日或者三十日的核定时效。 按照中国保监会和行业协会统一监管要求：保险公司销售人员签署接收客 户理赔单证申请行为应理解和视同为公司经营行为。那么严格来讲理赔时效的 起算时间为销售人员上门签收的日期。,1.3理赔时效的变化解析及对销售人员的要求,1.3.2理赔时效的变化对销售人员的要求 【主要要求】 由于上门签收后，仍必须办理柜面签收。为有效提高理赔时效，减少因理赔单证齐备性核定不准确
