《高尿酸血症与痛风的规范化诊疗ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高尿酸血症与痛风的规范化诊疗ppt课件（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、高尿酸血症与痛风 的规范化诊疗,中国痛风指南更新发布历史,2016年,2011年,2004年,为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，风湿病学分会组织了风湿病学专家编写了22种常见风湿性疾病的诊治指南，中华风湿病学杂志将“指南”以“草案”刊出，以进一步征集广大医师的意见。,风湿病学分会在2004年发布草案基础上，参照国际上有关痛风的诊断和治疗的最新进展，制订并推出了中国痛风诊断和治疗指南,为了更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，风湿病学分会依据国内外指南制订的方法和步骤，基于当前最佳证据，制订了2016版中国痛风诊疗指南。,风湿病学分会.原发性痛风诊治指南(草案)
2、.中华风湿病学杂志.2004;8(3):178-181. 风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413. 风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899.,汇报提纲,高尿酸血症与痛风的概念 痛风诊断 急性痛风的治疗 降尿酸治疗,为适应环境的需要，高级灵长类动物在进化过程中尿酸逐渐升高,人类尿酸代谢的进化,尿酸的生理作用,神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似，可增加敏捷和智慧 抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤害 升血压：在低盐状态下，尿酸是维持血压正常的重要物质 免疫
3、调节和抑制肿瘤：血尿酸120umol/L时，机体易衰老，易发生自身免疫性疾病及肿瘤,尿酸氧化酶基因的失活及生活方式和饮食结构的变化是人类尿酸升高的重要原因,高尿酸血症的病因,尿酸生成过多,尿酸排泄减少,外源性嘌呤 20%,内源性嘌呤 80%,根据Cua/Ccr比值, HUA分型如下： 生成过多型： 尿酸排泄600mg/d，Cua6.2ml/min 排泄不良型： 尿酸排泄600mg/d，Cua6.2 ml/min,Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA,高尿酸血症患者中，尿酸排泄减少占90%，生成过多占10%。,HUA,HUA的危害,关节畸形,中风,骨折,心肌梗塞,尿毒症,高尿酸血症是引起痛风的危险
4、因素 高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 ，1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,高尿酸血症,痛风,？,急性痛风关节炎发病机制,尿酸盐值突然升高可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀,尿酸盐值突然下降时，关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶,pH 7.4 T 37 尿酸盐高最溶解度: 380umol/L 关节血管较少； 组织pH较低； 基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富,趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶细胞坏死释放更多的炎性因子引起关节损伤急性发作。,诱因 饮
5、酒、过度疲劳、受凉、 关节疲劳、受伤、药物、 高蛋白、高嘌呤饮食 手术后3-5天、放疗,白三烯B4（LTB4）,糖蛋白,IL-1,疼痛,时间,痛风的诊断,无症状高尿酸血症,无痛间歇期,疼痛间歇期,急性痛风发作,慢性痛风石病变期,结晶沉积,慢性炎症,痛风发作的持续时间和严重程度可以不同 痛风间歇期慢性疼痛可能持续 间歇期结晶沉积和慢性炎症可能持续,Edwards NL. Gout. A. Clinical features. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds.Primer on the Rheumatic Diseases.
6、13th ed. New York, NY: Springer Science+Business Media, LLC; 2008:241-249.,痛风分期与演进过程：间歇期结晶沉积与慢性炎症持续存在,间歇期,痛风性肾病,Text in here,急性尿酸肾病,尿酸性肾结石,痛风性肾病,夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿,大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。,20以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状,汇报提纲,高尿酸血症与痛风的概念 痛风诊断 急性痛风的治疗 降尿酸治疗,痛
7、风分类标准从1977年ACR标准更新为2015年ACR和EULAR标准,更新解读：旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2015 年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。,风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,1977年ACR有关痛风的诊断标准 1.关
8、节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3. 具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条 （1）急性关节炎发作1次 （2）炎症反应在1天内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）可见关节发红 （5）第一跖趾关节疼痛或肿胀 （6）单侧第一跖趾关节受累 （7）单侧跗骨关节受累 （8）可疑痛风石 （9）高尿酸血症 （10）不对称关节内肿胀（X线证实） （11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） （12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,痛风的诊断,2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准,2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（续）,临床特
9、点,第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用）,2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（续）,实验室检查 影像学证据,第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用）,有助于痛风诊断的相关检查,血尿酸、血脂、血糖、肾功 尿尿酸、PH值 关节液鉴别晶体、炎性 组织学检查尿酸盐结晶 X线骨质破坏（骨质穿凿样、蜂窝状透亮缺损） 双源（双能量）CT 关节超声,汇报提纲,高尿酸血症与痛风的概念 痛风诊断 急性痛风的治疗 降尿酸治疗,痛风治疗目的,1. 迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的
10、MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 4. 治疗痛风伴发的相关疾病,急性期治疗缓解期治疗,痛风急性发作期将NSAIDs作为首选推荐用药,更新解读：旧版指南明确指出痛风急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，3种药物均列为一线用药，并未指明 NSAIDs 的地位。在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为 1224 小时甚至更早，NSAIDs 应作为首选用药。选择性COX-2抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。,风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):
11、892-899. 风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,痛风急性发作期推荐低剂量秋水仙碱和短期应用糖皮质激素为二线用药，不推荐联合用药,更新解读：旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题，主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用NSAIDs。胃肠道反应是三剑客的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐联合用药，而是推荐除了 NSAIDs，其次可以选择低剂量秋水仙碱，对 NSAIDs 和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。,风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 风湿病学分会.原发性痛风诊断和
12、治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,治疗,急性发作的药物治疗,选择NSAIDs无需考虑哪一种更有效，肾功不全者慎用,关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（7-10d）,初始一次剂量1.2 mg 或1.0mg，1小时后单次附加0.6mg或0.5mg,12小时后继续使用（最大0.5mg，每日3次）疗程7-10天,适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者，可采用口服、 肌注、静脉或关节内注射,方法1：口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药,方法2：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药,对症状出现在24h内的痛风急性发作效果
13、较好，肾功能不全者减量,成为一线用药，能在24 h内明显缓解急性痛风症状,针对痛风患者不同NSAIDs药物在疗效与安全性方面的比较,Clin Rheumatol. 2016;35(1):151-8. 中国医药指南.2016;14(8):107-108. 中外医药.2015;34(28):156-157. PLoS Med. 2011;8(9):e1001098.,短期单用糖皮质激素(30 mg/d,3d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用且安全性良好,Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005521. Ann Intern Med.
14、2016 Apr 5;164(7):464-471. Lancet. 2008 May 31;371(9627):1854-60. 陕西医学杂志.2016;45(3):352-353.,急性发作的治疗-单药或联合治疗,三类药物指南无优先推荐，根据患者偏好、以前治疗反应、合并症综合考虑,汇报提纲,高尿酸血症与痛风的概念 痛风诊断 急性痛风的治疗 降尿酸治疗,在痛风患者降尿酸治疗的指征上，新指南的推荐比旧版指南更加清晰，易于操作,更新解读：在痛风患者降尿酸治疗的适应证上，新版指南的推荐比旧版指南更加清晰，易于操作。 降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。 将患者
15、血尿酸水平稳定控制在360 mol/L（6 mg/dl）以下，有助于缓解症状，控制病情。,风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,新指南促尿酸排泄药物唯一推荐苯溴马隆；增加抑制尿酸生成新药非布司他，,更新解读：在中国苯溴马隆被临床广泛运用，其安全性和有效性高于丙磺舒。新版指南根据国情促进尿酸排泄药物唯一推荐苯溴马隆，Ccr20ml/min 时无需调整剂量。 作为抑制合成降尿酸药物，非布司他的安全性和有效性优于别嘌醇。,风湿病学分会.2016
16、中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,新指南建议在合并慢性肾病的患者中评估肾功能并优先选择对肾功能影响小的降尿酸药,更新解读：新指南中唯一个C级证据的推荐，虽然证据有限，但是考虑到降尿酸药物的肾脏安全性，故新指南建议在合并慢性肾病的痛风患者中先评估肾功能，再决定降尿酸药物的选择，尽量选择对肾功能影响小的药物并严密监测不良反应。,风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.,5,6,7,8,9,有心血管危险因素 开始治疗,
