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1、口腔门诊病历书规范,2020年7月 李正平,1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 7、诊断 8、处置 9、签名,病历书写项目,一、病历书写总要求,1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在
2、误、漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号,二、病历首页,1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。,三、主诉,1、部位症状发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。,四、现病史,主诉牙（主诉病）病史的 发生 发展 曾经治疗 目前情况,五、既往史、
3、家族史、全身情况,1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况,六、检 查 一般检查,1、 皮肤 2、 淋巴结 3、 头部 4、 眼 5、 耳 6、 鼻 7、 咽喉,六、检查口腔专科检查，,1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。,六、检 查 牙体牙髓专业、口腔儿科专业,1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根
4、分歧、恒牙胚等情况。 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必要的牙髓活力检测。 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 2、复诊： 详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。,六、检 查牙周专业,1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。 2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。 4、正确记录其他口内、口外、修复、正
5、畸科阳性所见或无前述情况的记载。 5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。,六、检 查粘膜专业,1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。 3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。,六、检 查口腔外科,1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 3、口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。 紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。,六、检 查 口腔外科,4、关节疾患、炎症、肿
6、瘤。 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6、正确记录其他阳性所见。 7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。,六、检 查 正畸专业,1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。 2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。 按要求填写口腔一般情况。 正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、
7、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“”。 正确描述和记录X线片所见。 3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。,六、检 查修复专业,1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 3、正确记录牙列缺失所见： 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。,六、检 查修复专业,4、X线片所见：龋、
8、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。 6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。 7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。,七、诊 断,1、诊断依据充分、诊断名称正确。 主诉牙（主诉病）的诊断。 其他病的诊断。 2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。,八、处 置,1、治疗设计 简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。 治疗设计合理，必要时附以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记录治疗设计。 2、临床技术操作 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。 按照质量控制指标完成治疗过程。 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。 3、临床用药 详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。,九、签名,1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。 2、复诊与初诊病历书写要求相同。,谢 谢 凝 听！,
