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1、恶性淋巴瘤的护理查房 陈燕,病情介绍 病患姓名：苏守彩 年龄：67岁 性别：女 民族：汉 入院时间：2014-10-20 诊断：非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞瘤）累及右侧扁桃体化疗后,病情介绍,2014年5月无明显诱因出现咽部不适，后在省人民医院活检病理异形大细胞浸润，我院骨髓穿刺示：原，幼淋样细胞比例略高，符合淋巴瘤样改变 治疗方案：2014-8-18于我院行R-RCHOP方案二周期，第一周期出现四度骨髓抑制，低钾及梗阻，治疗后好转。第二周期减量治疗后复查CT示原发病灶减小，遂于我院继续化疗 体格检查：右侧扁桃体一度肿大，体健，二便正常 实验室检查：白细胞：4.86109/L，血红蛋白：10
2、2g/L血小板：238109/L,红细胞：3.201012/L,尿素：4.1mmol/L,肌酐：64umol/L,尿酸：315umol/L,钾：3.10mmol/L,丙氨酸氨基转移酶：13U/L,谷氨酰转肽酶：17U/L,碱性磷酸酶：56U/L,门冬氨酸转移酶：15U/L 患者血钾稍低，予以补充，暂无化疗禁忌，按时化疗。,护理诊断,1，知识缺乏：缺乏对疾病的了解 护理目标：病人能了解疾病的相关知识，主动配合。 护理措施： （1）告知化疗相关检查的目的，意义和注意事项。 （2）多与病人沟通，讲解化疗的重要性及相关注意事项。 （3）做好患者的心理护理，告知用药期间使用心电监护的目的，意义及其必要性
3、，缓解其紧张情绪，取得配合 （4）举例说明该病的成功例子，缓解患者低落情绪 护理评价：病人主动配合化疗前各项检查，化疗顺利进行。患者及家属积极配合治疗。,护理诊断,2，焦虑：与缺乏对疾病的了解及进入医院陌生环境有关 护理目标：患者焦虑缓解，能主动配合检查及治疗 护理措施： （1）热情接待患者，介绍病区环境，及医院相关规定 （2）管床护士主动迎接患者，衣帽整洁，主动自我介绍 （3）积极与患者及家属沟通，了解患者所思所想，力所能及的帮助患者适应新环境新家庭 （4）发一些疾病宣传资料给病人或家属，宣教到位，缓解其恐慌心理 护理评价：患者能融入医院这个新家庭，主动配合治疗,护理诊断,3，有感染的危险与
4、PICC导管及用药后易出现骨髓抑制有关 护理措施： （1）保持局部清洁干燥。贴膜有卷边、松动，贴膜下有汗液及时请护士换药。 （2）穿刺处如有红舯、疼痛、渗出，导管内有回血等异常情况及时联络医生或护士处理。异常情况的处理。 （3）可以沐浴但应避免盆浴和泡浴，沐浴前用塑料保鲜膜在弯处缠绕2-3圈，上下边缘用 胶布贴紧，沐浴后检查有无进水，如有应及时换药。 （4）治疗间歇期每周到医院换药、冲管1-2次。 （5）定时检测血象，出现骨髓抑制立即实施保护性隔离 护理评价：患者住院期间未发生感染现象。,护理诊断,4，有跌倒的危险 护理目标:患者在院治疗期间无跌倒事件发生 （1）用药日晨测T,P,R,BP (
5、 2 )用药前床边心电监护，氧气，输液泵，备好抢救药品 （3）用药前30分钟，遵医嘱予以解热镇痛药，抗组胺药及糖皮质激素 （4）用药前30分钟，予以心电监护，生命体征平稳，心律正常方可用药，用药后15分钟内严密观察病情，倾听病人主诉，每半小时巡查一次，直至用药结束后两小时。 （5）嘱咐患者上下床不可过急，应有家属陪同 护理评价：患者用药期间，未发生跌倒事件，并了解化疗药物的不良反应，予以配合,健康教育,常自我检查淋巴结有无肿大，有异常及时就诊 培养良好的生活习惯，禁食烟酒，避免辛辣刺激性食物 鼓励病人保持乐观的情绪，康复期间适当参加社会活动，以消除不健康的心理阴影，树立战胜疾病的信心 病情允许
6、的情况下，适当户外活动 定期复查，出院后每12个月来门诊复查 向病人及家属讲解药物的不良反应，发热，寒颤，皮疹，恶心，呼吸困难，喉部痉挛，低血压等，以及预防措施 用药后卧床休息2小时，起床不可过急，下床活动应有人陪同，以免发生意外,解剖,病因,霍奇金淋巴瘤病因至今不明，约50%患者的RS细胞中可检出EB病毒基因组片段。已知具有免疫缺陷和自身免疫性疾病的患者霍奇金淋巴瘤发病危险增加,临床表现,1.淋巴结肿大 90%患者以淋巴结肿大就诊，大多表现为颈部淋巴结肿大和纵隔淋巴结肿大。淋巴结肿大常呈无痛性、进行性肿大。饮酒后出现疼痛是淋巴瘤诊断相对特异的表现。 2.结外病变 晚期累及淋巴结外器官，可造成
7、相应器官的解剖和功能障碍，引起多种多样的临床表现。 3.全身症状 20%30%患者表现为发热、盗汗、消瘦。发热可为低热，有时为间歇高热。此外可有瘙痒、乏力等。 4.不同组织学类型的临床表现 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）,男性多见，男女之比为31。病变通常累及周围淋巴结，初诊时多为早期局限性病变，约80%属、期,自然病程缓慢，预后好。治疗完全缓解率可达90%，10年生存率约90%。但晚期（、期）患者预后差。经典型霍奇金淋巴瘤中，富于淋巴细胞型约占6%，平均年龄较大，男性多见。临床特征介于结节性淋巴细胞为主型与经典型霍奇金淋巴瘤之间，常表现为早期局限性病变，预后较好，但生存率较NLPHL低；
8、结节硬化型在发达国家最常见，多见年轻成人及青少年，女性略多。其常表现为纵隔及膈上其他部位淋巴结病变，预后较好；混合细胞型在欧美国家占15%30%，不同年龄均可发病。临床表现：腹腔淋巴结及脾病变常见，就诊时约半数患者已处晚期（、期），预后较差。淋巴细胞耗竭型少见，约1%，多见于老年人及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者，常累及腹腔淋巴结、脾、肝和骨髓，常伴全身症状，病情进展迅速，预后差。,检查,1.实验室检查 贫血多见于晚期患者，为正色素、正细胞性贫血。偶见溶血性贫血，2%10%患者Coombs试验阳性。少数病例可出现中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞增多。外周血淋巴细胞减少（1.0109/L）、血沉增
9、快、血清乳酸脱氢酶升高可作为病情检测指标。 2.病理组织学 病变部位淋巴结等正常淋巴组织结构全部或部分破坏，呈现多种非肿瘤性反应性细胞成分，多为淋巴细胞，并可见浆细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞、组织细胞、成纤维细胞及纤维组织。在多种反应性细胞背景成分中散在数量不等的典型RS细胞及其变异型。典型RS细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，胞质丰富。若细胞表现对称的双核称“镜影细胞”。RS细胞及不典型（变异型）RS细胞被认为是霍奇金淋巴瘤真正的肿瘤细胞。最近应用单细胞显微技术结合免疫表型和基因型检测，证明RS细胞来源于淋巴细胞，主要来源于B淋巴细胞。经典型霍奇金淋巴瘤的RS细胞CD15及CD3
10、0抗原表达阳性，是识别RS细胞的重要免疫标志。 3.影像诊断 （1）X线平片 通常可在双侧前、上纵隔内见不对称结节影，极少钙化表现，除非放疗后。 （2）CT 可显示多发、较大的软组织肿块，其内无坏死、出血或囊性变，增强扫描强化亦不明显。肿大结节最终可导致明显的占位效应。 （3）MR 可显示低T1WI信号和由于水肿及炎症导致的高T2WI信号强度的均匀信号肿块。 （4）PET 正电子发射激光断层扫面（PET）有利于全面评估疾病分期和治疗效果，目前作为重要的影像学手段。,治疗,1.单独放射治疗 目前认为，单独放射治疗仅适用于A期NLPHL患者，对其他患者，放疗仅作为化疗的辅助治疗。大剂量大范围放疗带
11、来多种远期并发症，所以不建议将其作为根治性手段。 2.早期（CS、期）预后良好的HL ABVD化疗24程加上受累野2030Gy放疗。 3.早期（CS、期）预后不良的HL ABVD化疗46程加上受累野或者区域2036Gy放疗。 4.晚期HL ABVD化疗68程，伴有巨块者加上受累野或者区域3036Gy放疗。 5.难治或者复发病例 应该选用与原方案无交叉耐药的新方案，例如ICE、DHAP、ESHAP、mini-BEAM、GDP、ABVD/MOPP（或COPP）交替方案等进行治疗，在获得较好缓解后可选择高剂量化疗联合自体造血干细胞移植。 6.并发症防治 特别是免疫抑制阶段机会性感染的防治，例如结核、
12、真菌感染、肝炎与巨细胞病毒感染等。,预防,霍奇金淋巴瘤病因不明，因此，没有确凿证据显示能够预防其发生。但是，下列措施可能有益： 1.预防病毒感染，如EB病毒、成人T淋巴细胞病毒、艾滋病病毒等。在春秋季节防治感冒，加强自身防护，克服不良生活习惯。 2.去除环境因素，如避免接触各种射线及一些放射性物质，避免接触有关的毒性物质，如苯类、氯乙烯、橡胶、砷、汽油、有机溶剂涂料等。 3.防治自身免疫缺陷疾病，如各种器官移植后的免疫功能低下状态，自身免疫缺陷疾病，各种癌症化疗后等。这些情况均能激活各种病毒，后者可以诱导淋巴组织的异常增生，最终导致淋巴瘤发生。 4.保持乐观、自信的健康心态，适当体育锻炼，有助于机体免疫功能的稳定，保持肿瘤免疫监控能力。,感谢您的关注！,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,
