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1、烧伤及烧伤性休克的液体治疗,烧伤及烧伤休克概述,01,液体复苏策略,02,液体选择,03,CONTENTS,目 录,什么是烧伤？,概念：由热力引起的组织损伤烧伤 （由电、化学物质所致的损伤，也属于烧伤范畴）,热力：火焰、热液、热蒸汽、热金属,组织：皮肤、皮下组织、粘膜等，甚至肌肉、 骨骼等深层组织,局部损伤： 全身损伤,损伤,1）脱水休克 2）全身感染 3）营养不良 4）多器官损伤,渗出、坏死,第一阶段,第二阶段,第三阶段,体液渗出,急性感染,创面修复,烧伤的临床过程,烧伤休克 由于剧烈疼痛和大量血浆液体外渗，导致有效循环血量下降，发生低血容量休克。 绝大多数为继发性休克，通常发生在烧伤后最初
2、数小时或十多个小时。 成人烧伤面积超过20%，小儿超过10%，都可能发生休克。,血容量减少 毛细血管通透性改变 血浆渗透压降低加重血浆成分外渗 钠离子与水分同步丢失 创面水分蒸发导致血容量减少,烧伤休克的发生机制,毛细血管通透性改变,血浆渗透压降低加重血浆成分外渗,钠离子与水分同步丢失,创面水分蒸发导致血容量减少,研究表明： 正常皮肤水蒸发量为6.515.1ml/h/m2 烧伤后创面水蒸发量即刻升高，为65.210.36.515.1ml/h/m2，相当于正常量的10倍，且第一天平均达90.593.5ml/h/m2,热 力 损 伤,释放 血管 活性 物,毛细血 管通 透性,小面积,大面积 （15
3、%),体液渗出， 局部组织 水肿,局部组织 渗出、 水肿,全身组织、 内脏的渗出 和全身水肿,有 效 循 环 血 量 急 剧 减 少,低 血 容 量 性 休 克,口渴、 尿量减少,烦躁不安,心率增快 呼吸浅快,末梢循环 不良,烧伤休克的病理生理图,有效循环容量减少（慢性、持续） 心室舒张期充盈压降低 心排量减少 组织缺血缺氧 器官功能障碍,烧伤休克早期液体治疗至关重要！,烧伤性低血容量性休克：,烧伤及烧伤休克概述,01,液体复苏策略,02,液体选择,03,CONTENTS,目 录,液体的两种观点,充分液体治疗 限制性液体治疗,限制性液体治疗,充分液体治疗,？,液体过量,容量不足,retrosp
4、ective study,500 US hospitals,63,974 patients,液体过负荷增加住院费用和死亡率,Child DL, et al. ClinicoEconomics and Outcomes Research.2014(7):1-8.,延迟复苏对烧伤患者组织器官损伤严重,A 组：延迟复苏组， B 组：即时复苏组,石寒兵，延迟复苏对大面积烧伤患者内脏功能的影响. 2016(6),209-211.,目标导向的容量管理是发展趋势,容量管理的是一个逐步演进过程,Bellamy M. BJA 2006;97:755-7,早期围术期输液量普遍偏多，限制输液减少并发症 近期围术期输
5、液量已经相对减少，进一步限制输液量优点不再突出，反可能有害,液体负荷与围术期并发症的关系,液体治疗的关键是目标导向，目标导向的前提是监测方法,补液过少,补液过多,低血容量导致重要脏器低灌注，引起并发症,肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症,监测方法,目标导向容量治疗,无创循环检测指标,有创血流动力学 监测指标,相关实验室检测指标,液体治疗的监测方法,心率（HR）,无创血压（NIBP）,尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽和温度,脉搏血氧饱和度（SpO2）,中心静脉压 （CVP）,有创动脉血压（IABP）,肺动脉楔压（PAWP）,心脏每博量变异（SW）,动脉血气、电解 质、血糖、胃黏 膜Ph（p
6、Hi）及 血乳酸,血红蛋白（Hb） 和红细胞压积（Hct）,凝血功能,超声心动图,尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定,复苏目标(EGDT),CVP 812mmHg MAP 65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO265% 乳酸升高作为组织低灌注指标者，乳酸降至正常,EGDT在烧伤休克的应用1,34 extensively burned patients with (87.35.6)% of total surface area burned. 13 patients were treated with EGDT under PICCO monito
7、ring, 21 patients were treated with conventional fluid management. MAP, ScvO2, PaO2/FiO2, blood lactic acid and urine volume, infusion volume (mL1% TBSA-1Kg-1), complications of over-resuscitation (hydrothorax or pulmonary edema), case rate of burn sepsis and fatality there existed significant diffe
8、rence between the two groups in parameters below: 1.Higher ScvO2 (%) after EGDT, 2. Higher PaO2/FiO2 after EGDT , 3. Lower mean infusion volume after EGDT, 4. Lower complications of over-resuscitation after EGDT; no statistical significance existed in parameters below: 1. MAP , 2. Urine volume, 3. C
9、ase of burn sepsis, 4. Case fatality. Results: patients with more than 80% of total surface area burned during burn shock phase could get better outcome from EGDT.,1. Chen Z H, Jin C D, Chen S, et al. The application of early goal directed therapy in patients during burn shock stageJ. International
10、journal of burns and trauma, 2017, 7(3): 27.,EGDT在烧伤休克的应用1,1. Chen Z H, Jin C D, Chen S, et al. The application of early goal directed therapy in patients during burn shock stageJ. International journal of burns and trauma, 2017, 7(3): 27.,EGDT在烧伤休克的应用1,1. Chen Z H, Jin C D, Chen S, et al. The appli
11、cation of early goal directed therapy in patients during burn shock stageJ. International journal of burns and trauma, 2017, 7(3): 27.,快速充分的液体复苏,西南医院：烧伤犬2小时血浆减少5.5mlkg-1h-1，心排量下降30% 长海医院：伤后2小时血容量减少50% 三0四医院：离体肺叶吸入伤3小时血浆减少32.5% 渗出速率最快的时间段是伤后至2小时 伤后2-3小时是补液的金时间,快速充分的液体复苏,大面积烧伤来院后静脉推入液体10002000ml 伤后34h
12、输入第一个24h计划量的30% 伤后8h输入计划量的60%65% 足够的补液量（血流动力学监测+补液公式计算） 恰当的补液成分 合适的补液速度,复苏原则,选择补液种类：根据HCT、CVP及血流动力学监测 掌握输液速度、考虑基础疾病 晶体为主，低蛋白者推荐白蛋白 适当通过胃肠道补充 记录出入量、监测CVP 容量反应性评估：无创、微创、有创,烧伤面积超过2025总体表面积(TBsA)者多伴发毛细血管通透性增加和血容量不足 其改变以伤后第一个24 h尤为明显 恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注 液体复苏不足会导致血流灌注减少，出现急性肾功能衰竭(ARF)，甚至死亡,1.
13、Pham T N, Cancio L C, Gibran N S. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitationJ. Journal of Burn Care London 347 (Oct 14, 2013).,等渗盐与高渗盐溶液,Wade CE, Kramer GC, Grady JJ, et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of contro
14、lled clinical studies. Surgery, 1997, 122: 609-616.,等渗盐与高渗盐溶液,Wade等观察到,高渗盐与等渗盐溶液组患者的实际存活率比较差异无统计学意义1,Wade CE, Kramer GC, Grady JJ, et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery, 1997, 122: 609-616.,HES与乳酸钠林格1,R
15、esults The trial was stopped early for safety reasons. Among 537 patients, at 28 days, there was no significant difference in the rate of death or the mean score for organ failure. HES therapy was associated with higher rates of acute renal failure and renal-replacement therapy than was Ringers lact
16、ate.,1. Brunkhorst F M, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsisJ. New England Journal of Medicine, 2008, 358(2): 125-139.,研究应用高渗晶胶复合液快速静脉补液对35%TBSA烧伤犬伤后早期休克的防治作用及对血流动力学的影响 结论：烧伤早期快速静脉补充高渗晶胶复合液, 在4 h内能够有效维持血流动力学指标稳定, 并减少组织渗出, 从而起到大大减少补液量、节约医疗资源、降低并发症、提高复苏疗效的作用, 适于危重烧伤早期院外现场急救,1. 郝岱峰, 柴家科, 胡泉,等. 高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察J. 中华损伤与修复杂志:电子版, 2010, 05(3):302-307.,讨论,胸腔内血容积(
