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1、腹腔镜手术并发症及其处理,解放军总医院妇产科 孟元光,腹腔镜手术特有并发症,与穿刺有关的并发症 与气腹（CO2）有关的并发症,一、与穿刺有关的并发症,血管损伤：腹膜后大血管损伤 腹壁血管损伤 脏器的穿刺伤 腹壁切口疝 针道转移,血管损伤,穿刺腹膜后大血管 腹主动脉、腔静脉、髂血管 损伤特点 出血凶猛 常为致命性损伤,Bhoyrul等报道629例与第一穿刺有关的并发症中408例为血管损伤,死亡的32例患者中,26例是由血管损伤导致的,其中10例死于腹主动脉或下腔静脉损伤,3例死于髂总动脉损伤。 刘彦等报道的上海10年多中心调查研究显示,在腹腔镜手术的并发症中,与第一穿刺有关的腹膜后大血管损伤的发
2、生率为0.05%,腹壁血管损伤 原因：由于套管针穿刺皮下血管所致 活跃性出血：术中发现；小的渗血可于术后7天左右出现。 如止血不彻底，术后可能发生穿刺孔周围皮下血肿、下腹部大面积的淤血,腹壁血管损伤 预防 选择切口：行透光试验，避开血管 术后彻底止血：必要时缝合止血,气肿 高碳酸血症 气体栓塞,二、与气腹（CO2）有关的并发症,气肿发生的部位,气 肿,皮下气肿发生率为2.7% 主要原因 气腹针误入皮下组织（最常见的原因） 套管周围漏气、套管多次进出或部分拔出 腹内压力过高： 理想的腹内压应保持在10mmHg-15mmHg 穿刺孔过大 手术时间长,预 防,3B试验： Blood Bladder
3、bowel 处理 较轻的气肿 多无需特殊处理,可自行吸收。 严重的皮下气肿 立即停止充气观察病人呼吸情况 明确是否伴有气胸,气 体 栓 塞,发生率为0.13-5.9 原因 CO2通过开放的小静脉或气腹针误入血管造成 临床表现 取决于气体进入静脉的量和速度 大量CO2栓塞可使病人致死 早期诊断、及时处理是麻醉管理的关键,高 碳 酸 血 症,原因 CO2经腹膜吸收入血 头低脚高位使得膈肌抬高肺受压 引起肺顺应性降低，气道压增加 体内CO2排出减少 我院泌尿外科曾发生一例高碳酸血症,腹腔镜下妇科手术常见并发症,腔镜下手术医师的“兵器” 超声刀 百科钳 电钩 腔镜下手术医师的“套路” 电切 电凝,损伤
4、发生的特点 热损伤性 损伤的迟发表现性-术后2周左右 处理损伤时间的“尴尬性” 术后炎症反应对修补成功的影响 损伤对患者日常生活的影响,广泛性子宫切除手术 严重的子宫内膜异位症 盆腔严重粘连,损伤发生的原因,泌尿系损伤：输尿管、膀胱 肠管损伤 血管损伤,常见损伤,泌尿系统与妇科手术,输尿管的解剖,输尿管为一细长的肌性管道， 长约2030cm，分为三段， 即腹段、盆段、壁内段。,广泛子宫切除术 -盆段输尿管 应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹膜 打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损伤壁内段 腹主动脉旁淋巴结清扫术 -腹段输尿管,输尿管解剖 及其与妇科手术,膀胱与妇科手术,膀胱宫颈间隙 膀胱旁间隙,
5、膀胱旁间隙,构成 阔韧带前叶 膀胱腹膜 盆腔侧壁的壁层腹膜 解剖步骤 切断圆韧带 横向打开膀胱返折腹膜 下推膀胱即可暴露此间隙,膀胱宫颈间隙,膀胱和宫颈见疏松结缔组织 打开膀胱返折腹膜 分离膀胱宫颈间隙 下推膀胱至阴道壁,301Hospital,直肠与妇科手术,直肠旁间隙 直肠阴道间隙,直肠旁间隙 盆腔腹膜之下 主韧带侧边与宫骶韧带之间,301Hospital,直肠阴道间隙 直肠阴道间隙的正确分离是保证手术范围的重要手段 沿骶韧带内侧直肠旁无血管间隙分离 打开Douglas窝返折腹膜,301Hospital,损伤的发生,输尿管损伤一 输尿管隧道附近,输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤,膀胱损伤一,
6、膀胱损伤二,直肠损伤,髂外静脉损伤 静脉分支撕裂.mpg,如何发现术中损伤之-输尿管,腹腔镜手术中输尿管损伤情况,术中发现的原因 手术结束前沿输尿管走形仔细检查 有无管状断端-相邻的两个；是否连续，直至进入膀胱 尿管是否扩张、增粗 沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现） 沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处 “出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血或渗血） 所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出,常见输尿管损伤发生的原因 广泛手术打输尿管隧道时 高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时 剖宫产致使粘连，输尿管走形改变 深部浸润型子宫内膜异位症
7、累积输 尿管，正常解剖位置改变,手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量 尿袋有无充气 “出血” 所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时 看见气囊 手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处,如何发现术中损伤之-膀胱,盆腔“血水”,发现肠粘膜 观察有无粪便样物流出 术中直肠指诊观察有无直肠壁菲薄、破损或血染 电凝后肠管表面出现白色烧灼伤 损伤发生的原因 广泛手术打开直肠窝时 深部浸润行子宫内膜异位症 术中操作不当,如何发现术中损伤之-肠管,血管损伤 大量“涌”血 原因 撕裂大血管的小分支 误切血管壁 烧灼伤,如何发现术中损伤之-血管,修补损伤 输尿管植入术.mp
8、g,修补损伤之-输尿管,经腹输尿管损伤修补,修补方法 腹腔镜下膀胱损伤的修补,直肠损伤的修补,直肠修补-bao.mpg,静脉修补,静脉修补2.mpg,髂外静脉破裂之二 误切髂外静脉,术后损伤的发现,术后发现的损伤-间接损伤,间接性损伤:多为超声刀、双极电凝误灼盆腔脏器所致, 发生缺血、坏死，多在术后10-15d出现,是严重的并发症。如输尿管瘘、膀胱瘘、直肠瘘 间接性发现损伤：即某些损伤可能术中已发生，但并未及时发现，术后导致相关体征的出现，可于术后7天左右出现,术后警惕:腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热,术后第？天,输尿管？,膀胱？,直肠？,病例一,主 诉：接触性出血半年。 现病史：我院宫颈
9、活检：宫颈中-低分化鳞状细胞癌 辅助检查：超声提示子宫肌瘤，双肾输尿管膀胱超声未见异常 诊断：1.宫颈中-低分化鳞状细胞癌Ib1期 2.子宫肌瘤 手术方式：腹腔镜下宫颈癌根治术,术后天数,体温,尿量,引流量,d1,37度,1700ml,190ml,d2,36.9度,4550ml,135ml,d3,38.3度,d6,测残余尿为5ml，成功拔除尿管,d9,诉小便失禁，考虑为膀胱功能完全恢复所致,d12,诉阴道排小便 膀胱镜：膀胱三角区充血明显，双侧输尿管开口位置异常，间距明显 变小 ，未见瘘口及新生物 输尿管导管插管：左侧插入顺利，右侧插管3cm受阻,d14,静脉肾盂造影：提示右侧输尿管阴道瘘 膀
10、胱镜下行右侧输尿管双J管植入术失败,d15,腹腔镜下输尿管阴道瘘修补术,术后情况,病例二,主诉：绝经21年，阴道不规则出血4月余 现病史：绝经21年，阴道出血，诊刮病理为：子宫内膜癌 手术：腹腔镜下子宫内膜癌根治术,术后情况,病例三,主 诉：阴道接触出血1年，发现宫颈病变1月 现病史：绝经10年，出现少许血水样阴道分泌物1月，宫颈活检病理结果为宫颈中低分化鳞癌 辅助检查：双肾输尿管膀胱超声未见异常 诊断：宫颈中分化鳞癌IIb期 手术：腹腔镜下宫颈癌根治术 术前准备：上级医师查房建议术前行双侧输尿管双J管植入术 实际操作：膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术,术后天数,体温,尿量,引流量,d1,36
11、.5,/淡红,100ml,d2,36.6,/淡红,25ml,d3,36.8,3800ml,10ml,d4,37.2,0ml,d6,37,10ml,诉活动后出现阴道流液 淡黄，约200ml,d7-8,35ml,未诉阴道排液,d9,850ml,1950/淡黄（活动后出现）,引流液：尿酸632.8、尿素93.76、肌酐1523.6（umol/L） 怀疑为输尿管瘘,d10,1520ml,635ml,d11,36.6,1080ml,990ml,d13,37.6,550ml,1900ml,d14,36.6,400ml/暗红,910ml/暗红,考虑为输尿管瘘 泌尿科会诊意见：术后2周，不适合行修补术,术后发现的损伤处理之输尿管损伤,术后输尿管膀胱移植术.mpg,术后发现的损伤处理之膀胱损伤,经阴膀胱阴道瘘修补术,术后常见其它并发症,出血 术中止血不彻底，继发血肿可能会导致感染,预防措施,合理使用能量器械电烧止血,优化使用生物止血材料（如速即纱、倍绣胶等），避免重要部位电烧可能造成的损伤,彻底止血,淋巴囊肿、淋巴脓肿或淋巴瘘,术后常见其它并发症,预防措施,术中结扎淋巴管 使用生物蛋白胶封闭淋巴管断端 术后充分引流,术后常见其它并发症,一个外科医生的手术能力是对病人道德上的承诺！ Te Lindes,谢 谢！,
