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1、 1 附件1 二级中西医结合医院评审标准（2018 年版） 第一部分 中西医结合服务功能 第一章第一章 发挥中西医结合特色优势的措施发挥中西医结合特色优势的措施 一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院 发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划， 有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并 按年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和 提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中 将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定 鼓励 措施。 第二
2、章第二章 队伍建设队伍建设 一、中西医结合医院人员配备合理。 二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、计划 和措施，并认真组织实施。 2 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续 教育和师承教育与培训。 第三章第三章 临床科室建设临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科 室，医院和科室命名规范。 二、参照县级中医医院医疗服务能力基本标准和中医 医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与 管理。 三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技 能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中 西医结合理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为
3、规范,优势病种以中西医结合治疗为 主。 五、积极采用中西医结合方法，提高常见病、多发病、 慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机 制。 六、医院加强康复能力建设，提供有中西医结合特色的 康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况 进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 3 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗 技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮 片和中成药使用达到要求。 第四章第四章 重点专科建设重点专科建设 一、地市级以上中医、中西医结合重点专科达到一定数 量，专科床位、设备、人员、技术和业务等达到规定要求
4、。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中 医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。确 定的优势病种应具有明显的中医药或中西医结合特色优势。 三、中医类别执业医师或经过2年以上中医药知识和技 能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范，体现中医理 念和思维，中医、中西医结合优势病种服务量逐年增加。 四、住院诊疗行为规范，优势病种以中医或中西医结合 治疗为主。充分利用中医技术方法和现代科学技术，提高常 见病、多发病的诊疗能力。 五、开展中医、中西医结合临床路径管理工作，定期对 临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、 中西医结
5、合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。 七、积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使 4 用专科中药制剂。 第五章第五章 中药药事管理中药药事管理 一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、 评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。 二、中药房设置达到医院中药房基本标准。 三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养 护、调剂、煎煮符合要求。 四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制 度并落实。 五、加强医疗机构中药制剂管理。 六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药 疗法和传统中药加工方法，并推广使用。 七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用 药。
6、 第六章第六章 中医护理中医护理 一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层 次护理管理岗位职责明确。 二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。 三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医 药特色的健康教育和康复指导。 5 四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。 五、开展中医护理质量评价，并持续改进。 第七章第七章 文化建设文化建设 一、医院重视中医药文化建设。 二、医院价值观念体系体现中医药文化。 三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文 化特色的服务文化和管理文化。 四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。 五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合 医
7、院环境形象体系建设。 第八章第八章 “ “治未病治未病” ”服务服务 一、医院为发展治未病服务提供支撑。 二、治未病科功能定位准确。 三、治未病科基本条件满足业务需求。 四、按照要求规范提供治未病服务。 五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指 导。 第二部分 综合服务功能 6 第一章第一章 基本要求和医院服务基本要求和医院服务 一、医院设置、功能和任务 （一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履 行相应的社会责任和义务。 （二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规 划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实 有床位数均100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和
8、设备、设施符合二级中西医结合医院基本标准。 二、医院服务 （一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗 服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间 具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 （二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时 救治。 （三）维护患者合法权益，加强投诉管理。 （四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服 务。 （五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。 三、应急管理 （一）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公 共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、 7 救治、报告、预防等任务，主管部
9、门对传染病管理定期监督 检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无 管理原因导致传染病播散。 （二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的 应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作 中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救 援和突发公共卫生事件防控工作。 （三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实 责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 （四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医 院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反 应能力。 （五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应 急素质和医院的整体应急能力。 四、临床教学及科研
10、（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药及中西医结合人 才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措 施予以保障。 （二）承担医学院校医学生的中医、中西医结合临床教 学和实习，承担本地区以全科医生为重点的中医、中西医结 合医师培养任务。 8 （三）开展中医药、中西医结合继续教育和师承教育工 作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 （四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办 法，开展与本区域常见病、多发病相关的临床研究与临床经 验总结研 究等，并提供适当的经费、条件与设施。 第二章第二章 患者安全患者安全 一、确立查对制度，
11、识别患者身份。 二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步 骤。 三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术 部位及术式发生错误。 四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不 良）事件。 五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发 生。 六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。 第三章第三章 医疗质量医疗质量 一、医疗质量管理组织与制度 （一）健全医疗质量管理与控制体系，按照医疗质量 9 管理办法等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医 疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履 行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。 （二）合理设置医院质量管理组织
12、，定期研究医疗质量 管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供 支持。 （三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环 节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责 实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、 检查、考核和评价医疗质量管理工作。 （四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床 诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重 点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗 质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监 管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。 （五）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室 质量与安全管理小组成员接
13、受质量管理培训，具有相关质量 管理技能，开展质量管理工作。 二、医疗技术管理 （一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务， 符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦 理原则，技术应用安全、有效。 10 （二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相 关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技 术。 （三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置 预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗 效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措 施降低医疗技术风险。 （四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫 生专业技术人员实行“授权”管理，定期进行技术
14、能力与质量 绩效的评价。 三、医技科室质量管理 （一）临床检验质量管理 1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临 床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24小时急诊检验服务。 2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵 照实施并记录。 3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活 动，解释检查结果。 4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床 咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息 11 的服务。 6.开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规 定进行严格比对和质量控制。 （二）医学影
15、像质量管理 1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设 备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需 要，提供24小时急诊影像服务。 2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范， 提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图 像质量评价。 3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难 病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者 防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记 录。 四、其他科室质量管理 （一）手术治疗管理 1.实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制 度，建立定期手术医师资格和能力
16、评价与再授权的机制。 2.实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范， 制订诊疗和手术方案并记录在病历中。 3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风 12 险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法 等。 4.医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措 施，保障急诊手术及时安全。 5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规 范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规 范。 6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病 历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断；手 术后并发症的风险评估和预防措施到位。 7.有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量 与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症” 等医院 管
