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1、 1 二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）评审标准实施细则 （2018 年版） 总体说明： 一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院，下同），民营中医专科 医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心 指标”（以标示），具备否决作用。 三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药 饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。 四、本细则各指标
2、评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 五、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，二级中西医结合专科医院按照二级中西医结合医院的要求进行检查。 六、本细则所指的专科为医院名称中的专科所包含专业的临床科室，含专科的亚专科，检查评估专科时涉及到抽取科室时， 从该专科的亚专科中进行抽取。 七、本细则所指的临床科室是指专科之外的其他临床科室，检查评估涉及到抽取临床科室时，从非医院名称中所含专科的临 床科室中随机抽取两个科室。 八、二级医院只设有党支部的，第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。 第一部分 中医药服务功能（650 分） 第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施
3、发挥中医药特色优势的措施（30（30分分） 评审指标评审指标 评审方法评审方法 评审细则评审细则 分值分值 1.1医院坚持以中医为主的1.1.1医院坚持以中医为主的发展方向，依据查阅相关资料，实地医院未确定发展战略，不得分；医院发 2 2 发展方向.明确医院发展战 略，有医院中长期发展规 划并落实。（5分） 医院功能与任务，确定医院发展战略。 考查。 展战略不清晰或未体现以中医为主的发 展方向，扣1分。 1.1.2医院有重在提高中医临床疗效的中长期 发展规划，并落实到位。 查阅相关资料，并抽 查2项具体措施的落 实情况。 医院未制定中长期发展规划，或发展规 划未体现以中医为主方向，不得分；规
4、划未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌 情扣分（最少扣0.5分）；未提供相应有 效证据的原始资料，每项扣1分。 3 1.2围绕医院中长期发展规 划制定医院年度工作计 划，有发挥中医药特色优 势和提高中医临床疗效的 具体措施，并按年度定期 评价。（10分） 1.2.1医院落实政府扶持中医药发展的保障政 策；执行医保、物价对中医药的倾斜政策； 中医财政经费专款专用，落实到位。 查阅评审周期相关资 料，并实地考查。 未落实，每发现一处扣0.5分。 1.2.2医院建立新形势下符合中医学术规律、 有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的 中医诊疗模式，提高中医临床疗效和中医医 院服务水平，更好地满足人民群
5、众对中医药 服务的需求。 不符合，不得分。 1.2.3医院年度工作计划能够体现医院发展战 略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中 医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措 施。 医院未制定年度工作计划，或工作计划 中无具体措施，不得分；未提供工作记 录、相关会议记录等实施过程的原始资 料，扣1 分。 2 1.2.4有发展中医重点专(学)科和加强中医药 人才培养的具体措施及明确的资金投入。 查阅评审周期相关资 料，抽查3项措施落 实情况。 无具体措施，每项扣1 分；无资金投 入，每项扣1 分；措施未落实，每项扣1 分；部分落实，酌情扣分(最少每项扣0.2 分)。 2 1.2.5医院对影响中医药特色
6、优势发挥和提高 中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析 （至少每年一次），并制订针对性措施。 查阅评审周期相关资 料，并抽查2项具体 措施的落实情况。 未定期开展调研分析，或无针对性措 施，不得分；每少一次调研分析，扣0.5 分；措施未落实，每项扣1分；部分落 实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 2 3 1.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别 执业医师占执业医师总数比例、中药人员占 药学人员比例、中药处方占处方总数的比 例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定 期（至少每年一次）进行考核、分析。 查阅评审周期相关资 料，访谈相关人员2 名。 未定期进行考核、分析，不得分；分析 不具体，扣
7、1分；结果未应用，或无改进 效果，扣0.5分；人员不知晓，每人扣 0.2分。 2 1.3医院管理体系中建立引 导发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效的考核 和奖惩激励机制，科室综 合考核目标中将发挥中医 药特色优势和提高中医临 床疗效作为重要指标。（8 分） 1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的鼓励及考核制度。 查阅相关资料，并访 谈有关人员3名。 未制定发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的鼓励及考核制度，不得分； 制度不完善（如制度不系统，分散在各 种相关制度中），扣1 分；已制定，未 实施，扣 1 分；部分实施，扣0.5分；人 员不知晓，每人扣0.3分。 2 1
8、.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特 色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 查阅评审周期相关资 料，随机抽查科室人 员3名。 科室综合考核目标中无中医药特色优势 和提高中医临床疗效指标，不得分；指 标不具体，或未实施，扣3分；部分实 施，扣1分；人员不知晓，每人扣0.3 分。 4 1.3.3医院实行绩效工资管理，将发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结 果体现在科室分配方案中。 查阅评审周期相关资 料，随机抽查2个科 室3个月绩效分配明 细，并访谈相关人员 3名。 未实行绩效工资管理，不得分；考核结 果未体现在科室分配方案中，每个科扣1 分；部分体现，每个科室扣0.5分；人员
9、不知晓，每人扣0.2分。 2 1.4积极开展中医对口支援 工作，并制定鼓励措施。 （7分） 1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社 区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标 责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励 措施。 查阅评审周期的相关 资料。 未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入 医院年度工作计划，扣1分；无确定的对 口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣 0.5分；措施未落实，扣0.5分。 2 4 1.4.2承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技 术人员的指令性任务，制订相关的制度、培 训方案，并有具体措施予以保障。 查阅评审周期相关资 料。 未承担政府指令性任务，或无相关制 度、培训方案
10、，或无具体措施，不得 分；方案不具体，或保障措施未落实， 每项扣0.5分；缺少有效证据的原始资 料，扣0.5分。 2 1.4.3医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生 院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业 务指导。 查阅相关资料，访谈 基层部门负责人。 无专门部门或专人负责，扣0.5分；相关 人员不熟悉基层指导工作，扣0.5分。 1 1.4.4开展中医适宜技术推广、人员交流等中 医对口支援工作。 查阅评审周期相关资 料，并访谈有关人 员。 未开展中医对口支援工作，不得分；未 开展中医适宜技术推广工作，扣1 分； 未开展人员交流工作，扣1分；工作不到 位，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。 2 5
11、 第二章第二章 队伍建设队伍建设（85（85分分） ） 评价指标评价指标 评价方法评价方法 评分细则评分细则 分值分值 2.1中医医院人员配备合 理，符合国家有关规 定。（45 分） 2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60%。 查阅评审周期内人事档 案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 7 2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、 麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医 师。 查阅评审周期内人事档 案及相关证明材料。 中医类别执业医师（含执业助理医 师）占执业医师比例60%，但招聘 非中医类别执业医师，不得分。
12、 3 2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员 的比例60%（针灸、推拿或按摩、康复医院 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比 例50%）。 查阅评审周期内人事档 案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5 2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗 位培训（培训时间100学时）的比例70%。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5 2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除 外），中医类别执业医师占执业医师总人数 比例60%，同时应符合临床科室建设与管 理指南的相关要求。 不符合要求，每个科室扣1分。 7 2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例 60%。 每低于标准10
13、个百分点，扣1分。 2 2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、 科研部门的主要负责人经过省级以上中医药 政策、中医药知识和管理知识的系统培训。 院长应经过省级以上组织的中医药政策和管 理知识的系统培训。科主任经过中医药政策 查阅上年度人事档案及 相关证明材料。 院长不符合要求，扣2分；其他每人 不不符合要求，扣1分，部分符合， 酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 4 6 和管理知识的系统培训。 2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职 能部门负责人（包括正、副职负责人）中， 中医药专业技术人员的比例60%。 查阅评审周期内人事档 案及相关培训证明材 料。 每低于标准5个百分点，扣1分
14、。 4 2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师 资格或系统接受中医药专业培训两年以上的 临床类别执业医师的比例60%。 每低于标准1个百分点，扣1分。 4 2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除 外）中应有具备中级中医专业技术职务任职 资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别 执业医师或系统接受中医药专业培训两年以 上的临床类别执业医师。 临床科室负责不符合要求，每科扣1 分；科主任不符合临床科室建设与 管理指南要求，每科扣1分。 4 2.2制定中医药人员队 伍建设规划、计划和措 施，并认真组织实施。 （15分） 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院 中长期规划中有相关内容
15、。 查阅相关资料，并抽查 1项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划，或医院中长 期规划中无相关内容，不得分；措 施未落实，；或效果不显著（如无 省级、区级名中医，或专（学）科 带头人在行业内影响力不够，或专 （学）科带头人、中青年专（学） 科骨干等各级人才队伍梯队结构不 合理现象未得到改善等），扣 2 分；部分落实，酌情扣分（最少每 项扣1分）。 3 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员 结构、加强中医药人才队伍建设的具体措 施，并落实。 查阅评审周期的工作计 划，并抽查1项措施的 落实情况。 年度工作计划中无相关措施，不得 分；措施未落实，扣2 分；部分落 实，酌情扣分（最少每项扣1
16、 分）；未提供相关会议记录、工作 记录、总结等有效的原始资料，扣2 5 7 分。 2.2.3医院有重点专（学）科带头人及继承人 选拔与激励机制，并组织实施。 查阅相关资料，并访谈 相关人员2名。 无选拔与激励机制，不得分；无项 目管理、经费管理、日常管理等管 理措施，扣2分；未提供相关会议记 录、工作记录、总结等有效的原始 资料，扣1分。 3 2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具 体措施。 查阅评审周期相关资 料，并抽查1项具体措 施的落实情况。 未制定师承教育计划和具体措施， 不得分；未开展师承管理，扣3分； 计划或措施未落实，每项扣2分；无 相关督导检查记录、总结等有效原 始资料等，扣2分；部分落实，酌情 扣分（最少每项扣 1 分）。 4 2.3认真开展医师定期 考核工作，积极开展中 医药继续教育与培训。 （25
