感染中毒性休克的护理查房ppt课件

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1、重症医学科 曹丽丽 2016年5月,一例感染中毒性休克病人的护理查房,查房目的,了解感染中毒性休克的治疗原则 掌握感染中毒性休克的护理常规 找出我们工作中的不足 概念：急性呼吸窘迫综合征、肝性脑病低氧血症少尿、无尿、电解质紊乱、液体复苏 了解丹毒 掌握ADL评估内容,定义：,发病机制：,儿茶酚胺的主要作用是兴奋血管受体，是血管收缩，主要是小动脉和小静脉的收缩，表现在皮肤和黏膜比较明显。,受体主要分布在血管平滑肌（皮肤黏膜血管以及部分内脏血管）激动时引起血管收缩,治疗原则,A：机械通气 B：镇静镇痛、肌松 C：血糖控制 D：肾脏替代治疗 E：碳酸氢盐治疗 F：预防深静脉血栓 G：预防应激性溃疡

2、H：支持限度的考虑,A：早期液体复苏最初6h治疗方案 B：血管加压素 C：正性肌力药物 D：糖皮质激素 E：血液制品,A：病原学诊断 B：抗生素使用 C：联合用药 D：感染源控制,临床表现：,感染的表现 组织灌注不足的表现,并发症：,肺部并发症：急性呼吸窘迫综合征、进行性呼 吸困难、低氧血症 肝功能：黄疸、肝功能不全、肝性脑病 肾功能：少尿、无尿、电解质紊乱 胃肠道：粘膜糜烂、溃疡出血、消化吸收障碍 心功能：心肌收缩力下降、心输出量下降、低血压 凝血系统：血小板进行性下降、凝血时间延长导致出血倾向,一般情况：,ICU-7床 * 女 81岁 入院诊断：原发性胆汁性肝硬化失代偿期 门脉高压症 脾功

3、能亢进 低蛋白血症 肝肾综合征？ 慢性支气管炎 双下肢丹毒 左髋关节骨折术后 转入诊断：感染中毒性休克 肺部感染,一般情况：,入院日期：2016-5-5 转入日期：2016-5-7 主管医生：陈东升 责任护士：曹丽丽,入院情况：,入院主诉：间断皮肤黄染、双下肢水肿4年， 加重2天。 既往史：双下肢丹毒6年，反复发作。慢性支 气管炎病史4月。10余年前曾因左髋关节骨折 行手术治疗，遗留左下肢活动障碍。 否认药物过敏史 否认吸烟、饮酒史 入院评分：ADL：25分 压疮：15分 坠床：4分,现病史：,患者主因间断皮肤黄染、双下肢水肿4年，加重2天来我院急诊就诊，以“原发性胆汁淤积性肝硬化失代偿期”于

4、5月5日收入消化科住院治疗，5月7日出现神志不清、呼吸衰竭于当日15：15分转入我科。 入室时患者呼之不应，双侧瞳孔等大等圆直径2mm、对光反应（+），给予面罩吸氧10L/min，血氧85%，予无创呼吸机辅助呼吸后血氧升至100%，体温：37.3，心电监测示波,现病史：,窦性心动过速心率142次/分、血压103/55mmHg、15分钟后患者呼之能应，给予患者行左锁骨下穿刺留置双腔深静脉导管，监测CVP15-17mmHg，带尿管，尿色黄，监测小时尿量，后因血压94/47mmHg,小时尿量0-10ml，给予去甲肾8mg+5%GS至50ml由6ml调至10ml/h泵入，速尿100mg+NS至50ml

5、由2ml调至10ml/h泵入。患者左上肢，双下肢，骶尾部皮肤不同程度的水肿，淤紫，水泡及皮肤破损，有白色渗出。,现病史：,今日患者入室第三天，呼之能应精神差嗜睡状态，体温波动在35.8-36.1，心电监测示波窦性心律，心率98-111次/分，血压在去甲肾32mg+5%GS至50ml以4ml/h泵入下波动在98-127/52-81mmHg，持续应用无创呼吸机辅助通气，模式S/T，氧浓度50%，呼吸16-19次/分，血氧98-100%，左锁骨下留置双腔深静脉导管，穿刺处敷料外固定未见渗出，监测CVP9-13mmHg，留置尿管通畅，尿色黄，小时尿量在10-30ml/h。,现病史：,患者入室两日未解大

6、便，今日予甘油灌肠剂110ml灌肠一次，解棕色稀便量约200ml。夜间可入睡，今晨协助进食水，偶见呛咳，患者左上肢、双下肢皮肤发红、肿胀，可见皮肤破损有渗出，肿胀肢体给予抬高，双下肢硫酸镁湿敷。 ADL: 20分 压疮：11分 坠床：4分,治疗用药：,静脉给药： 化痰 氨溴索葡萄糖注射液 抑酸 奥美拉唑钠 抗炎 乌司他丁 比阿培南 美罗培南 抗休克 参麦注射液 保肝 还原型谷胱甘肽 保肾 肾康注射液,异常化验：,胸片： 1、双肺感染，心脏大（5-8） 2、肺间质性肺水肿合并肺感染、冠心病、 双胸腔积液不除外（5-9） 腹部超声：脾厚（5-5） 血液检查：,护理查体：,2016-5-9 14：0

7、0 患者呼之能应，精神差， 嗜睡状态，体温35.8，心电监测示波窦性心律，心率111次/分，血压在去甲肾32mg+GS以4ml/h泵入下维持在127/62mmHg，持续应用无创呼吸机辅助通气，模式S/T，氧浓度50%，呼吸18次/分，血氧100%，左锁骨下留置双腔深静脉导管，穿刺处敷料外固定未见渗出，监测CVP12mmHg，留置尿管通畅，尿色黄，小时尿量在10-30ml，药物灌肠一次，解棕色稀便一次，量约200ml。6小时总入量,护理查体：,1150ml（晶体液1100ml饮食50ml）总出量390ml（尿190ml便200ml） 患者全身皮肤及巩膜黄染，可见蜘蛛痣，面部水肿，睑结膜苍白，听诊

8、双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，腹部平软无反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分，患者四肢末梢皮温凉，左上肢肿胀予抬高，双下肢发红，肿胀予抬高，左小腿内侧可见10*6cm2皮肤破损，双足背皮肤淤紫，左足背可见5*5cm2皮肤破损，双下肢持续碘伏纱布湿敷。,异常化验：（5-9）,异常化验：（5-9）,护理问题（一）,护理诊断：组织灌注量改变（5-9 14：00） 与患者处于感染中毒性休克状态，循环血量不足，血容量重分布、微循环障碍致组织器官缺血、缺氧有关、 护理目标：血压维持在120-140mmHg，微循环有所改善 护理措施： 1、严密监测患者神志及生命体征、尿量变化，监测水电解质及肝肾功能指标。,护理

9、问题（一）,2、遵医嘱应用血管活性药物及抗休克药物，去甲肾和参麦的注意事项，用药观察，注意输液速度，避免心衰。 3、遵医嘱应用抗炎药物及保肝保肾药物，控制感染，保护肝脏肾脏功能。 4、严格记录出入量，监测小时尿量，观察外周血管充盈度及肢体末梢皮肤颜色、皮温状况。,护理问题（一）,5、给予患者保暖及心理护理。 护理评价：（5-9 18：00）血压维持在120-140mmHg，四肢末梢皮温较前温暖，小时尿量由10ml增加至30ml。,护理问题（二）,护理诊断：心输出量减少（5-9 14：00） 与血压低，炎性因子刺激血管收缩致使心脏前负荷增加有关 护理目标：心率80-100次/分、血压维持在120

10、-140mmHg 护理措施： 1、严密观察患者病情变化，监测患者心率、血压、CVP、尿量等生命体征的变化。,护理问题（二）,2、采取坐位或半坐卧位，减少回心血量。 3、遵医嘱应用强心利尿扩血管药物，观察用药反应，注意穿刺点皮肤情况，无液体外渗。 4、遵医嘱及时准确的使用抗生素，消除炎性因子，减轻感染。 5、心理辅导，减轻患者心理压力，避免情绪紧张。 护理评价：（5-9 18：00）心率80-100次/分、血压维持在120-140mmHg,护理问题（三）,护理诊断：气体交换受损（5-9 14：00） 与胸片示肺间质性肺水肿合并肺感染、使肺泡弥散功能降低、分泌物增加有关 护理目标：患者呼吸顺畅，有

11、效排痰，肺内湿罗音减轻，血氧正常，血气指标趋于正常 护理措施： 1、严密观察病情变化，密切监测患者心率、血压、呼吸、血氧、以及CVP、血气指标的变化。,护理问题（三）,2、保持病室内空气清新，每日通风换气两次，室温控制在18-22,湿度在5060。保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。 3、体位：半坐卧位，减少回心血量，利于呼吸及肺扩张。 4、无创呼吸机辅助呼吸，监测潮气量等指标，鼓励患者咳嗽，给予肺部物理排痰，必要时可经口鼻吸痰，加强呼吸机温湿化监测，协助患者清理呼吸道分泌物。,护理问题（三）,5、遵医嘱及时准确使用抗生素及化痰药物，注意输液速度，观察用药反应，以消除肺部炎症，保持呼吸

12、道通畅。 6、予患者进行呼吸机使用、肺部物理排痰及用药等方面的健康宣教，告知其各项操作目的、意义及药物作用，使患者减轻恐惧，配合治疗。 护理评价：（5-9 18：00）患者呼吸顺畅，能有效排痰，肺内湿啰音较前减轻，血氧正常，血气指标pO2由81.3升至86。,护理问题（四）,护理诊断：舒适度改变（5-9 14:00） 与患者应用无创呼吸机、留置各种管路、被迫体位有关 护理目标：患者住院期间卧位舒适 护理措施： 1、评估患者的心理状态，配合程度、各种管路的留置以及固定情况，密切观察患者的病情变化，及时与患者沟通，调整卧位。,护理问题（四）,2、做好各种管路的护理，密切观察患者呼吸机使用过程中的适

13、应程度，参数变化，呼吸面罩头戴是否舒适，加强皮肤护理，避免受压，必要时使用镇静镇痛药物，减轻患者痛苦。 3、耐心做好心理护理及舒适护理，告知患者应用无创呼吸机以及各种管路的必要性，如何配合，减少患者的恐惧感，并及时满足患者的心理及生理需求。,护理问题（四）,3、及时评估呼吸机的使用情况，以及患者的血气指标、生命体征变化，评估管路的留置情况，待病情好转后做到及时拔管、去除呼吸机等措施。 护理评价：卧床期间患者表示卧位舒适,护理问题（五）,潜在并发症：出血 与血小板计数进行性下降、凝血时间延长，肝硬化失代偿期有关 护理目标：患者无出血现象的发生 护理措施： 1、严密观察患者生命体征及意识状态的变化

14、，监测血液化验值。 2、进食流食及半流食，每日进行两次口腔护理，观察口腔黏膜有无出血情况。,护理问题（五）,3、进食困难时遵医嘱应用肠外营养输入，严禁放置胃管，避免造成因肝硬化胃底静脉曲张破裂出血。 4、保持大便通畅，观察大便颜色有无黑便出现。 5、给予患者适当约束，避免患者因搔抓皮肤造成皮肤损伤，尽量避免应用注射药物，必要时及抽血化验后，在注射及抽血部位皮肤用消毒棉球充分按压止血。,护理问题（五）,6、遵医嘱给予输注血小板及血浆等血液制品，严密观察有无输血反应。 7、及时与患者进行沟通，解释预防皮肤破损及预防出血的重要性，使其配合治疗。 护理评价：（18：00）患者无出血现象发生,护理问题（

15、六）,护理诊断：营养失调-低于机体需要量（14：00） 与患者进食少高消耗，感染后分解代谢增强有关 护理目标：患者白蛋白水平趋于正常 护理措施： 1、监测患者营养状况及白蛋白化验值，观察患者饮食及排泄情况，观察双下肢水肿情况变化。 2、饮食：宜给易消化、富有营养的流食或半流食食物；耐心喂食、防止呛咳及误吸，进食中观察呼吸及血氧变化，少量多餐。,护理问题（六）,3、遵医嘱应用中心静脉营养治疗，注意输液速度及用药反应，观察中心静脉使用情况，避免发生管路阻塞。 4、遵医嘱给予补充白蛋白治疗，严密观察患者病情变化，观察穿刺针周围皮肤情况，有无液体外渗及输血反应发生。 5、为患者进行输血制品的健康宣教，

16、消除其心理负担，配合治疗。 护理评价：白蛋白由22升至31.1（5-10）,护理问题（七）,护理诊断：皮肤完整性受损的危险（5-9 14：00） 与长期卧床、低蛋白血症有关 护理目标：患者皮肤完整，未发生压疮 护理措施： 1、严密观察患者病情变化，及时评定压疮评分，观察骨骼突出部位皮肤受压情况，管路固定处皮肤情况，及时修改制定预防压疮护理计划。 2、采取安全防范措施，应用气垫床、软枕，Q2h翻身，避免局部组织长期受压。,护理问题（七）,3、大便后及时清洁皮肤，避免皮肤受刺激，保持清洁干燥，六洁四无。 4、翻身时避免托、拉、拽，卧位舒适，减少摩擦力和剪切力。使用约束带勤查看，避免皮肤损伤。水肿处皮肤给予软枕垫高，骨隆突处避免受压。 5、加强营养支持。 护理评价：18：00患者皮肤完好，无压疮发生。,护理问题（八）,潜在并发症：深静脉血栓 与双下肢活动受限、D-Dimer升高有关 护理目标：患者无双下肢深静脉血栓症状发生 护理措施： 1、及时评估D-Dimer、凝血及血气等化验值，密切观察患者双