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1、附件2 编号： 中原科技创业领军人才申 请 书申 请 人： 项目名称： 企业名称： （盖章）技术领域： 主管部门： 申请日期： 年 月 日 河南省科学技术厅9填 写 说 明1申请书的规格为297mm210mm(A4纸)，没有字数限制的栏目纸面不够可另附页。除签章、盖章之外，其余内容一律宋体5号字打印。申请书和附件于左侧装订成册，勿另加封面；2.项目是指拟开展的科技创新项目，名称应准确反映研究内容和范围，最多不超过30个汉字；3.技术领域从“新一代信息技术”、“生物产业”、“高端装备”、“新能源”、“新能源汽车”、“节能环保”、“数字创意”、 “其他领域”中选择填写；4.所属国民经济行业分类：根
2、据主要研究内容所属行业，按照国家标准国民经济行业分类与代码（GB/T 4754-2011）规定的国民经济行业分类，选择所属相应“类别名称和代码”。5.“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写；6.“所在企业意见”要对公示时间、范围和结果情况进行说明；7.表中栏目没有内容一律填“无”；8.附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。9.申报材料不得填写任何涉及国家秘密的内容，所有内容应可公开。一、申请人基本信息姓 名性 别国 籍职务职称学历证件类型证件号码出生日期电话/传真 手 机电子邮箱已入选人才计划学习经历国家院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间申请人简介和自我评
3、价 申请人简介、创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。（不超过1000字）二、所在企业基本情况企业名称网站地址 注册资金 万元 组织机构代码（或信用代码）成立时间（与营业执照一致） 发展阶段法定代表人通讯地址邮编所属行业 主营业务1. 2. 3. 控股股东类型自然人（境内 海外）法人 （投资机构 上市公司 外资机构 其它）控股比例 %上市公司参股是否参股比例 %投资机构参股是否参股比例 %是否获得过投资是否已获得投资类型已获投资规模（万元）职工总数 人科技人员总数 人科技人员占比 %联系人手机邮箱申请人持股比例 %持股排名第 名申请人是否为创业项
4、目的技术所有者是 否创业项目技术来源自有购买合作2017年2018年2019年企业总资产（万元）企业净资产（万元）毛利率（%）年度总收入（万元）年度净利润（万元）主营业务收入（万元）研发费用支出（万元）研发投入强度（指研发费用支出/主营业务收入）（%）企业简介（不超过500字）三、所在企业其他情况1、企业是否在“全国中小企业股份转让系统”（新三板）挂牌是 股票代码： 否2、企业是否为有效期内高新技术企业是 证书编号： 否3、企业是否已获得国家科技型中小企业入库登记是 入库编号： 否4、企业拥有经认定的省部级以上研发机构（按重要程度，限填写2个）研发机构名称机构类别认定单位认定时间5、企业近五年
5、内获得过国家级科技奖励（只统计在获奖单位中排在前三名的国家级科技奖励，限填写2项）项目名称获奖等级获奖时间单位排名6、企业近五年内主导制定的国际标准、国家标准或行业标准（按重要程度，限填写2个）标准名称标准号发布日期主要起草人7、企业近五年内承担的“国家科技型中小企业技术创新基金”项目（按重要程度，限填写2项）项目编号项目名称立项时间注：请在附件中提供支撑该表格数据的旁证材料。四、创业团队情况创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。（不超过1000字）五、企业管理情况1. 企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；2. 企业创新及研发策略、产学研合作计划
6、； 3. 申请人如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。（不超过3000字）六、创业项目规划书1. 创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。（不超过3000字）2. 创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。（不超过3000字）七、承诺与推荐意见1. 申请人承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。签名： 年 月 日2. 所在企业意见（说明申请人对企业发展的作用，推荐材料的真实性，不存在法律纠纷等的承诺，并
7、完成公示无异议，明确是否同意推荐）企业法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日3. 推荐单位意见1）推荐单位对申请人和所在企业的已有支持情况；2）推荐单位对申请人拟提供的支持保障条件和具体的落实措施（包括政策扶持、资金投入、资源共享和创业服务等）。 （公章） 年 月 日 八、附件材料1.经过当年年检的企业法人营业执照和组织机构代码证，或营业执照（三证合一版）；2.公司章程及股权结构证明（必须能证明其为第一大股东或公司法人）；3.入资投资协议或入资投资证明;4.已获科技奖励、荣誉称号等证书（证明）复印件；5.已授权的发明专利等知识产权旁证材料复印件；6.主导制定国际、国家或行业标准证明材料；7.经认定的省部级（含）以上研发机构证明材料；8.近三年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表或提供近三年的纳税证明及申报之前最近一期财务报表；（至少提供最近一期的审计报告，必须有资产负债表、损益表和现金流量表，以第三方审计机构出具的材料或加盖的公章为准）；9.申请者身份证、最高学历、学位证书、专业技术职务证书复印件；10.本人电子证件照片（蓝底，JPG格式，高宽比5:4，分辨率600*4801200*960，大小200K2M）；11.纪检监察机关出具的廉洁自律情况证明材料和卫生健康部门提供的计划生育证明材料；12. 申请者认为有必要提供的其他材料。
