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1、山西中医学院中医临床学院 中内教研室 王健,急性胰腺炎,现代医学认识和研究进展,第一部分,一、概述,急性胰腺炎（AP）是指由多种病因引起胰酶激活，而发生胰腺自身消化的一种化学性炎症为主的疾病，是临床上常见的急腹症之一。 轻症急性胰腺炎(MAP)病程呈自限性，预后良好，重症急性胰腺炎（SAP）占10-20%，常继发感染、休克、多器官功能衰竭等多种并发症，病死率高达10-30%。,（一）病因,胆道疾病饮酒 高脂血症 壶腹乳头括约肌功能不良 ERCP术后 胰腺癌 外伤 药物及毒物 高钙血症 感染 自身免疫疾病,（二）病理机制,1.“共同通道”学说 共同通道学说认为：在有结石阻塞于胆总管和胰管的共同通
2、道的远端时，胆汁返流入胰管，使胰酶原激活成为胰酶，从而引发AP。但目前也有实验证实胰液的排放受胰管开口括约肌的控制，且胰管内的压力高于胆管内压，故胆汁可能不会返流入胰管。尽管存在不同意见，但该学说还是被普遍接受。,（二）病理机制,2.十二指肠反流学说（Seidel和Pfeffer等提出） 十二指肠内容物因十二指肠高压经oddis括约肌反流入胆总管和胰管而引起急性胰腺炎。,（二）病理机制,3.胰胆管梗阻学说（Senning 提出） 实验研究发现，单纯胰管梗阻并不足以诱发急性胰腺炎，必须有外分泌刺激同时存在，否则只引起胰腺萎缩；胆汁反流也不是急性胰腺炎发生所必需的条件。只有胰管梗阻合并有胆管梗阻的
3、情况下才能触发急性胰腺炎。,（二）病理机制,4.循环障碍学说 认为胰腺梗死和胰缺血-再灌注损害是急性胰腺炎的始动因素，而胰微循环障碍是急性胰腺炎的加重因素，且胰微循环障碍持续存在于急性胰腺炎发展过程中，是引起急性胰腺炎从轻型向重型转变的促进因素。,（二）病理机制,5.白细胞过度激活-炎性因子级联瀑布效应 胆汁逆流、胰管梗阻、酒精等刺激引起的胰腺炎，会使得中性粒细胞过度激活，产生大量炎症介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素等,可以使胰腺微循环障碍和血管通透性增高，导致胰腺炎症坏死，产生大量内毒素。内毒素再次反馈性激活大量炎症介质的释放等一系列连锁和放大反应，这种不可逆的促炎症递质刺激物大量释放以及效应
4、细胞的活化即为白细胞过度激活-炎性因子级联瀑布效应，此过程最终导致重症患者发生多器官功能障碍综合征和全身炎症反应综合征。,（二）病理机制,6.肠道细菌易位学说 近年来研究表明肠道细菌易位AP感染的主要原因，急性胰腺炎发生时细菌从肠道移位到胰腺及其他脏器，是胰腺炎脓性炎症及多器官功能衰竭的重要原因。肠道屏障的破坏是细菌易位的前提，一旦肠道微循环得不到改善，会发生肠黏膜的缺血-再灌注，氧自由基和蛋白酶类的释放会增加血管的通透性，造成组织水肿，屏障功能减弱)但目前肠道细菌易位的发生途径尚未完全清楚，有待进一步研究。,（二）病理机制,7.胰腺腺泡内钙超载学说 细胞内钙是细胞内信号转导物质，具有介导细胞
5、活动和调控胰酶活性的作用。正常时细胞质内处于低游离钙状态，当AP发生时，直接或间接使胞质内游离钙增多，使胰腺细胞受损，这种损伤不仅会干扰细胞正常的信号转导，还会激活胰蛋白酶原，从而导致胰腺自身消化。近年来，对于细胞内Ca2+超负荷在AP的发病机制中的作用也是受到普遍重视。,二、诊断提要,(一)临床表现 1.症状 （1）腹痛 （2）恶心、呕吐 （3）发热 （4）黄疸 （5）腹胀、休克 2.体征 （1）腹部体征 （2）全身体征,二、诊断提要,(二)理化检查 1.血常规 2.酶学检查 3.血钙 4.血糖 5.CRP 6.X线检 7.B超检查,二、诊断提要,(二)理化检查 8.CT/MRI,三、急性胰
6、腺炎分级,1.CT严重指数（CTSI）,2.Ranson评分标准,四、鉴别诊断,1.急性胆道感染 2.消化性溃疡急性穿孔 3.肠梗阻 4.心肌梗死,五、西医处理要点,（一）一般治疗 （二）内科治疗 1.监护 2.禁食减压 3.防治休克，改善微循环 4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用 5.解痉止痛 6.抗生素 7.血管活性物质的应用 8.营养支持 9.预防和治疗肠道衰竭 10.腹腔灌洗 11.持续型血液滤过 （三）外科治疗,祖国医学认识和研究进展,第二部分,一、中医病名,根据本病的发病部位及临床特点，属中医“腹痛”范畴。据黄帝内经厥病篇载：“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也痛如锥针刺其心，心痛甚者
7、，脾心痛也”。症状的描述与AP的临床表现比较符合。AP归属于中医“腹痛”、“脾心痛”、“胰瘅”范畴。,二、病因病机,（一）病因 1.饮食不节 过食辛辣肥甘，暴饮暴食，饮酒过度，导致肝胆疏泄失司，胃肠熟腐传导失司，实热内积，湿热邪毒壅积，腑气不通。,二、病因病机,（一）病因 2.虫石内积 蛔虫上扰或肝胆湿热、胆汁郁结煎熬成石，肝胆失于疏泄，通降受阻，阻塞胆腑气机，不通则痛。,二、病因病机,（一）病因 3.术后 外部创伤（ERCP所致）致胰脏受损，腑气不通，血瘀气滞。,二、病因病机,（一）病因 4.情志不舒 情志不畅，或暴怒伤肝，或忧思多虑，致肝气郁 结或脾失健运，不通则痛。,二、病因病机,（一）
8、病因 5.感受外邪 外感六淫之邪，传里化热，热郁中焦，里热积 滞，因热致瘀，热毒血瘀互结。,二、病因病机,（二）病位 在脾、胃、肝、胆， 涉及心、肺、肾、脑、肠。,二、病因病机,（三）病性：本虚标实 本虚 脾胃运化失常 标实 气滞、湿热、实热、 血瘀、毒蕴,二、病因病机,（四）基本病机 腑气不通，不通则痛,三、辨证要点,（一）辨病程阶段 可分为：初期、进展期、恢复期。 （二）辨病情顺逆,三、辨证要点,（三）辨证候虚实 初 期：正盛邪轻，多为气滞邪壅。 进展期：正盛邪实，多为湿热内蕴、瘀毒互结、邪 热内陷、上迫于肺、热伤血络，成气血逆乱 之危症。瘀毒互结是疾病加重及变证的病理 基础，重症急性胰腺
9、炎存在着邪从热化，热 从燥化的病机特点。 恢复期：正虚邪恋，多伴气血阴阳不足。,四、治疗原则,六腑以通为顺，故通腑是治疗的关键，佐以清热解毒、通里攻下、活血化瘀、理气疏肝四大治疗原则。,五、辨证分型,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 1. 急性期 1.1 肝郁气滞证 主症：中上腹阵痛或窜痛，或向左季肋部、左 背部窜痛；腹胀、矢气则舒，可无发热。 次症：情志抑郁，急躁易怒，善太息；恶心或 呕吐；嗳气呃逆；舌淡红，苔薄白或薄 黄；脉弦紧或弦数。 主症2项加次症2项即可诊断。,五、辨证分型,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾
10、胃病分会） 1. 急性期,1.2 肝胆湿热证 主症：上腹胀痛拒按或腹满胁痛；舌质 红，苔黄腻或薄黄。 次症：发热口渴，口干口苦；身目发黄 ，黄色鲜明；呃逆恶心，心中懊侬； 大便秘结或呈灰白色，小便短黄； 倦怠乏力；脉弦数。 主症2项加次症2项即可诊断。,五、辨证分型,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 1. 急性期,1.3 腑实热结证 主症：腹痛剧烈，甚至从心下至少腹痛 满不可近；有痞满燥实坚征象。 1次症：恶心呕吐；日晡潮热；口干口 渴；小便短赤；舌质红，苔黄厚 腻或燥；脉洪大或滑数。 主症2项加次症2项即可诊断。,五、辨证分型,依据：急性胰腺炎中医
11、诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 1. 急性期,1.4 瘀热（毒）互结证 主症：腹部刺痛拒按，痛处不移；或可 扪及包块；或见出血，皮肤青紫有瘀 斑。 次症：发热夜甚；口干不渴；小便短 赤，大便燥结；舌质红或有瘀斑 ；脉弦数或涩。 主症2项加次症2项即可诊断。,五、辨证分型,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 1. 急性期,1.5 内闭外脱证 主症：脐周剧痛；呼吸喘促、面色苍白， 肢冷抽搦。 次症：恶心呕吐；身热烦渴多汗，皮肤可 见花斑；神志不清；大便不通，小 便量少甚或无尿；舌质干绛，苔灰黑 而燥；脉沉细而弱。 主症2项加次症2
12、项即可诊断。,五、辨证分型,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 2. 恢复期 主要有瘀留伤正、肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足之轻重不同，表现症舌脉侧重不同。,六、分型论治,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 1.急性期 肝郁气滞证 治法：疏肝理气通腑。 主方：柴胡疏肝散合清胰汤加减。 药物：柴胡，香附，炒枳壳，白芍，陈皮，川芎，生大黄（后下），法半夏，黄芩，延胡索，郁金，丹参，檀香，砂仁（后下），甘草。,六、分型论治,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 1.急性
13、期 肝胆湿热证 治法：清肝利胆湿热。 主方：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤（医方集解）或清胰汤加减。 药物：茵陈，龙胆草，大黄（后下），栀子，柴胡，枳实，木香（后下），黄连，延胡索，黄芩，车前子，通草，生地黄，当归。,六、分型论治,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 1.急性期 腑实热结证 治法：清热通腑攻下。 主方：大柴胡汤合大承气汤加减。 药物：柴胡，枳实，半夏，黄芩，生大黄（后下） ，芒硝（冲），白芍，栀子，连翘，桃仁，红花，厚朴，黄连。,六、分型论治,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 1.急性期 瘀热（毒）互结
14、证 治法：清热泻火，祛瘀通腑。 主方：泻心汤或大黄牡丹皮汤合膈下逐瘀汤加减。药物：大黄，黄连，黄芩，当归，川芎，桃仁，红花，赤芍，延胡索，生地黄，丹参，厚朴，炒五灵脂，牡丹皮，水牛角（先煎），芒硝（冲）。 毒热重者酌情加用黄连解毒汤、犀角地黄汤、清胰解毒汤、安宫牛黄丸。,六、分型论治,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 1.急性期 内闭外脱证 治法：通腑逐瘀，回阳救逆。 主方：小承气汤合四逆汤加减。 药物：生大黄（后下），厚朴，枳实，熟附子，干姜，甘草，葛根，赤芍，红花，生晒参（另炖） ，代赭石（先煎），生牡蛎（先煎）。,六、分型论治,依据：急性胰腺炎
15、中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 2.恢复期 根据正虚邪恋，主要表现为瘀留伤正，或见肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足、之证，宜以调理脾胃、疏肝化湿为则。方用平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子汤、养胃汤等（临床据余邪性质及气血阴阳虚损的不同辨证施治）。,六、分型论治,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 3.随证加减用药 黄疸重者加茵陈；热重者加蒲公英、败酱草、紫花地丁、金银花、栀子、连翘；食积者加焦三仙、莱菔子；大便不通者加芒硝；口渴明显者加生地黄、玄参；腹胀明显者加莱菔子、瓜蒌；痛甚加延胡索；瘀重者加三棱、莪术；呕吐重者加
16、法半夏、紫苏梗、竹茹；便血或呕血者加三七粉，茜草根；汗多亡阳者加龙骨、牡蛎；因胆道蛔虫病引起者加乌梅、苦楝皮根、使君子；表现为结胸里实证者，加甘遂、芒硝。,七、中成药应用,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 中药静点制剂（酌情使用、仅供参考） 血必净注射液 功能：活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪。 主治：1.腹腔内感染 2.因感染、创伤、烧伤等引起的多 器官功能障碍综合征（瘀毒互结、邪毒内陷证）的器官功能受损期及衰竭早期。 丹参注射液 功能：活血化瘀，通脉舒络。主治：适用于伴有瘀血阻滞者（如伴有高血脂、高血粘度、高凝血症、血稠、急性弥漫性血管内凝血等）。,八、其它疗法,依据：急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见 （2013年中华中医药学会脾胃病分会） 1.中药灌胃、肠 生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，每日2次。可有效防止肠功能衰竭及细菌移位，提高临床疗
