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1、1,第八章 纵隔疾病,第一节 纵隔炎症 第二节 纵隔气肿 第三节 纵隔血肿 第四节 纵隔肿瘤与囊肿及肿瘤样病变,2,复习：纵隔X线解剖,纵隔：九分区法 侧位片上分为前、中、后及上、中、下九个区 前纵隔系胸骨之后，心、升主动脉和气管之前的狭长三角区 中纵隔相当于心、主动脉弓、气管及肺门所占据的区域 食管前壁为中、后纵隔的分界线。食管以后和胸椎旁区为后纵隔 自胸骨柄、体交界处至第4胸椎下缘连一水平线，其上为上纵隔，肺门下缘水平线以下为下纵隔,3,4,第一节 纵隔炎症-病因病理,一、急性纵隔炎 病因 纵隔空腔脏器破裂感染 邻近炎症(咽后壁脓肿)向下扩散或外伤 血源性 分类 感染可为化脓性或结核性 急
2、性期、慢性肉芽肿性和硬化性纵隔炎及纵隔脓肿,5,纵隔炎症-临床表现,急性期明显胸骨后疼痛放射到颈部，高热和寒战 慢性期多数症状不明显，部分因肉芽肿压迫或粘连产生症状，引起上腔静脉阻塞、吞咽困难、气管支气管受压、气管食管瘘和肺静脉受压阻塞,6,纵隔炎症-影像学表现,急性期：纵隔增宽变直，轮廓较模糊 CT和MRI见纵隔内器官（气管、主动脉）边缘模糊和积液，脂肪组织CT值增高 积液在 MRI上T1低信号， T2高信号 食管穿孔可合并气肿，或并发液气胸或气胸，碘油或有机碘造影，可见造影剂通过破裂孔外溢,7,纵隔炎症-影像学表现,炎症局限化后形成脓肿-软组织肿块向纵隔一侧凸出 脓肿内迟早会出现气泡、脓腔
3、和液平 CT上局限性积液，内部密度接近于水，边缘高密度，增强有强化,8,食管破裂,9,食管破裂,10,发热一天,11,12,13,第一节 纵隔炎症,二、慢性纵隔炎（chronic mediastinitis） （一）肉芽肿性纵隔炎：结核、霉菌、结节病引起；纵隔增宽，出现肿块，右左，或肿块不明显，表现为上腔静脉狭窄或梗阻；食管狭窄等 （二）硬化性纵隔炎：纵隔纤维化，原因不明。常合并其它部位纤维化。前中纵隔上中部好发，块状、扁平状，引起周围血管狭窄,14,第一节 纵隔炎症,三、纵隔脓肿（mediastinal abscess） 原因、临床表现与急性纵隔炎相同，纵隔内形成脓肿 影像学表现：纵隔增宽，
4、出现脓腔及液气平面,15,第二节 纵隔气肿,病因病理 自发性、外伤性食管或气管破裂、胸部术后、气管切开术后 自发性纵隔气肿最常见，多继发于间质性肺气肿 临床表现 突然的胸骨后疼痛，放射到两肩和两臂。疼痛随呼吸或吞咽动作而加重 纵隔积气可压迫静脉阻碍回流。气体可进入颈部和胸壁，出现皮下气肿,16,纵隔气肿-影像学表现,纵隔两侧边缘可见与其平行的线条阴影，该线条影内侧见有透亮的气体阴影，上纵隔更明显 侧位胸骨后增宽透亮区，纵隔胸膜推移向后呈线条状阴影，升主动脉前缘轮廓清楚,17,纵隔气肿-影像学表现,婴儿纵隔内大量气体可使胸腺显示并向上移 向下扩散至心脏与膈之间，使两侧横膈与纵隔呈连续状充气，称为
5、“膈连续征” 左膈上及食管旁气体阴影，是食管损伤或自发性破裂较为特征性的表现 CT和 MRI可以显示少量气肿，比胸部平片更准确可靠。纵隔边缘处有带状含气区 鉴别诊断 需与伴有气液平面的纵隔脓肿鉴别,18,气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿,19,气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿,20,21,22,23,24,第三节 纵隔血肿,病因病理 常见于外伤，少数见于主动脉瘤破裂、咽后壁和颈部出血向下扩散进入纵隔以及胸部术后纵隔出血 临床表现 少量出血一般没有症状 外伤可出现胸骨后疼痛并放射到背部,25,纵隔血肿-影像学表现,大量出血纵隔向两侧均匀增宽，少量出血无异常影像表现 局限性血肿为纵隔一侧或两侧凸出的软组织肿块
6、影，也可压迫气管或食管 弥漫性出血CT表现为纵隔增宽，呈斑片状或点状密度增高影。限局性血肿密度均匀，边缘清楚，CT值与主动脉相近,26,纵隔血肿-影像学表现,MRI：显示血肿的上下关系和范围 MRI信号强度与出血时间密切相关 急性期（出血13天）T1低信号，T2稍低信号 亚急性期（出血314天）T1加权和T2加权高信号 慢性期（出血14天后）T1和T2均呈高信号，周边低信号 鉴别诊断 需与纵隔脓肿或纵隔肿瘤鉴别。结合病史和临床表现鉴别不难,27,纵隔血肿,28,纵隔血肿,29,纵隔血肿,30,第四节 纵隔肿瘤与囊肿及肿瘤样病变,纵隔肿瘤与肺内肿瘤区别 透视 切线位片 与纵隔胸膜夹角 CT、MR
7、I扫描,31,纵隔肿瘤的定位诊断,前六位：神经源性肿瘤、恶性淋巴瘤、胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿 肿块在纵隔内位置:大致组织来源 肿瘤与周围器官关系：生物学行为 肿瘤为囊性、实性： 密度： 形态和轮廓：,32,纵隔肿瘤-临床与病理,无症状，胸骨后不适、隐痛 邻近组织压迫、侵及症状 肿瘤破裂 内分泌症状,33,1、胸骨后甲状腺肿,多为结节性甲状腺肿 少数为腺瘤 偶为腺癌 压迫症状或无症状,34,胸骨后甲状腺肿影像表现,X线表现 常位于前纵隔上部胸腔入口处，与颈部软组织肿块相连 向一侧增宽，右侧多见 气管受压、移位和变形，多为后移位及侧移位 食道吞钡常示与气管一致的移位 主动脉弓可向左
8、下方移位,35,胸骨后甲状腺肿影像表现,CT表现 前上纵隔高密度肿块 肿块边界清楚，有点状或不规则钙化或局限性低密度囊变区 增强检查有明显强化，相邻血管常受压向外侧移位 连续层面观察，显示纵隔内肿块与颈部甲状腺肿相连，且密度一致 CT多平面重建技术显示清楚,36,胸骨后甲状腺肿影像表现,MRI表现 前上纵隔肿块，结节状边缘，T1略低于甲状腺，T2为高信号，囊变显示清晰 冠状面及矢状面易于显示胸骨后肿块与颈部甲状腺的连续性 行 Gd-DATP增强检查，胸骨后肿块明显强化 MRI显示钙化不及CT明确，表现为无信号区,37,胸骨后甲状腺肿,38,胸骨后甲状腺肿,39,MPR重建,40,胸骨后甲状腺肿
9、,41,胸骨后甲状腺肿,42,胸骨后甲状腺肿,43,胸内甲状腺肿,44,胸内甲状腺肿,45,胸骨后甲状腺肿诊断与鉴别诊断,前上纵隔偶为后上纵隔肿块，与颈部甲状腺相连 CT和MRI检查显示两者密度与信号一致，可有钙化且有明显造影强化是确诊胸内甲状腺肿的依据 需与其他前纵隔肿瘤如胸腺瘤、畸胎类肿瘤鉴别,46,2、胸腺瘤,病因病理 占前纵隔肿瘤50%，成年人多见 病理上可分为上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型 有良性和侵犯性之分 临床表现： 约10%的重症肌无力有胸腺瘤；1/3胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状,47,胸腺瘤影像学表现,X线表现： 多位于前纵隔中部偏上，少数达膈肌之上 向一侧或双侧突出，边缘清
10、楚，有分叶或弧形、斑状钙化 侧位主要位于胸骨角之后 恶性可突破包膜，边缘毛糙、胸膜反应,48,前上纵隔肿瘤,49,胸腺瘤影像学表现,CT表现： 前纵隔类圆形肿物，良性与周围脂肪间隙清楚，恶性者间隙消失，产生心包及胸腔积液、胸膜结节 瘤内可有弧形或斑状钙化，部分可发生囊变，特别是放疗后的胸腺瘤 增强扫描中等均匀强化,囊性坏死区无强化,50,51,恶性胸腺瘤,52,恶性胸腺瘤,53,恶性胸腺瘤CT增强扫描,54,恶性胸腺瘤CT增强扫描,55,胸腺瘤影像学表现,MRI表现： T1WI中等略低信号， T2WI中等略高信号 囊变区T1低信号、T2高信号，MRI不能显示肿瘤内的钙化 MRI增强：肿瘤明显强
11、化，囊变、坏死区无强化 恶性胸腺瘤MRI表现与CT相似，形态不规则，纵隔脂肪和邻近结构广泛浸润,56,恶性胸腺瘤MRI,T1WI,T2WI,57,恶性胸腺瘤MRI,58,请判断良恶性,恶性,良性,59,3、畸胎类肿瘤,临床与病理 原始生殖细胞起源，多种细胞成分 囊性、实性两种 囊性：外胚层衍生物-毛发、皮脂，多良性 实性：三胚层脂肪、毛发、牙齿、骨骼、腺体等，分良、恶性,60,畸胎瘤影像表现,X线表现 前纵隔中部，偶见后纵隔，侧位在胸骨体后方 纵隔向一侧增宽，边缘光滑、整齐，偶有分叶密度可不均匀，囊性者密度低而均匀 肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化则为特异性征象 透视对鉴别囊性或实体性有帮助,61,
12、畸胎瘤影像表现,CT表现 边缘光滑厚壁囊性肿块；钙化、脂肪 恶性分叶实质性肿块，边缘不规则，少有脂肪钙化，中心坏死，与周围结构脂肪间隙消失 增强扫描显示清晰,62,畸胎瘤影像表现,MRI表现 前纵隔内肿块，偶见纵隔其他部位 由于内含脂肪、钙化、囊性等多种成分而呈混杂信号 MRI对肿块内钙化确定不及CT，易显示肿块与相邻低信号血管结构的关系,63,畸胎瘤,64,65,皮样囊肿,66,67,68,69,71,72,73,74,中纵隔肿瘤4、恶性淋巴瘤,病因病理 发生于淋巴结或结外淋巴组织的全身性恶性肿瘤 纵隔内的病变大都与周身淋巴结病变同时发现，也可先发生于纵隔 霍奇金病（Hodgkin dise
13、ase）和非霍奇金淋巴瘤 男性多见，好发于青壮年,75,恶性淋巴瘤,临床表现 主要为发热和浅表淋巴结肿大 纵隔脏器受压症状如呼吸困难等 病程短、发展快和症状重,76,恶性淋巴瘤影像表现,X线表现 纵隔向两侧增宽，但一侧可更明显，边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状 肿瘤常致气管受压、变窄，侧位上气管前、后密度高，边缘多欠清晰，也可显示肿块 向肺内浸润，侵及胸膜、心包，产生积液 通常无钙化，但霍奇金病放射治疗后可出现钙化,77,恶性淋巴瘤影像表现,CT表现 纵隔多组淋巴结增大，相邻淋巴结可融合成块，边缘分叶，压迫侵犯周围血管。增大淋巴结内可有坏死性低密度区 增强检查，低密度区无强化而更为明确 心包和胸膜
14、受累，出现胸腔、心包腔积液，肺间质浸润,78,恶性淋巴瘤影像表现,MRI表现 纵隔内多组淋巴结增大，中纵隔受累明显，同时累及前或/和后纵隔淋巴结 增大淋巴结常融合成块，边缘分叶状 T1淋巴结或融合肿块呈均匀中等偏低信号，T2为中等偏高信号 增强检查，肿瘤强化类似其他肿瘤，难以鉴别,79,淋巴瘤,80,淋巴瘤,81,淋巴瘤,82,淋巴瘤,83,淋巴瘤,淋巴瘤,85,淋巴瘤诊断 常规胸片检查，纵隔向两侧增宽，边缘呈波浪状或分叶状 CT和MRI显示纵隔多组淋巴结增大或融合成较大分叶状肿块，内有坏死区，应考虑纵隔淋巴瘤,86,淋巴瘤鉴别诊断,与纵隔淋巴结转移和结节病鉴别 融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔
15、恶性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等鉴别 纵隔淋巴结转移虽可有多组淋巴结增大但其原发瘤常在胸部 结节病常并有肺部改变。鉴别困难时，可行细针活检穿刺,87,中纵隔肿瘤5、纵隔支气管囊肿,病因病理 一种先天性疾病，其形成与肺芽的发育障碍有关 发病多在青年或幼年期，男性发病率高于女性 临床表现 临床上病人无症状，如囊肿较大压迫可有呼吸困难等症状,88,纵隔支气管囊肿影像学表现,X线表现 囊肿呈圆形或卵圆形肿块，多位于中纵隔的上、中部，好发于气管两旁或气管分叉处 密度均匀一致，边缘光滑、整齐 囊肿张力低，贴附于气管部分可变扁。张力高时，气管可受压。偶尔与气管相通，出现气液平面 透视下，随胸腔压力变化可变
16、形,89,纵隔支气管囊肿影像学表现,CT表现 囊肿常位于隆突下区并延伸至纵隔右侧，也可位于气管旁或升主动脉周围 呈单房囊性肿块，CT值020HU。囊肿内含较多蛋白，CT值可达3040HU。边缘光滑，与周围结构分界清楚 增强检查，病变没有强化,90,纵隔支气管囊肿影像学表现,MRI表现 病变通常邻近气管，边界清楚，边缘光滑 囊内粘蛋白含量高，呈均匀T1、T2高信号 中纵隔气管周围、特别是右侧气管旁囊性肿块，无强化，临床无症状，有助诊断支气管囊肿 鉴别诊断 需与其他纵隔囊性肿物如食管囊肿鉴别,91,92,93,94,95,96,97,98,后纵隔肿瘤6、神经源性肿瘤,病因病理 纵隔最常见肿瘤，起源于肋间神经内侧段和椎旁交感神经链 绝大多数在后纵隔脊柱旁沟，少数可部分发生在椎间孔内，使肿瘤呈哑铃状生长 良性占多数，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤，节神经母细胞瘤和嗜铬细胞瘤，能分泌肾上腺素，临床上呈波动较大的高血压,99,神经源性肿瘤,临床表现 肿瘤好发于青、中年，儿童多见于节细胞神经瘤和节神经母细胞瘤 多发的神经纤维瘤，除纵隔外，可见于其他神
