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1、临床药理知识在临床药学中的作用,北京大学第一医院 崔一民 C,临床药理与临床药学概念,临床药理学是研究药物与人体相互作用规律的一门学科。它既是药理研究中的最后综合阶段，也是药理学的一个新分枝。区别于基础药理研究的主要特征是，临床药理学的研究系在人体内进行的。临床药理研究是评价新药的最重要的内容之一。 临床药学是以病人为对象，研究合理、有效与安全用药的科学。,临床药理与临床药学异同,临床药理与临床药学范畴,临床试验的局限性,候选药物筛选 临床前研究 + 临床研究 （动物实验/体外实验） （、期） 批准上市,临床试验应用的局限性,1、病例少 上市前的临床研究（期）样本数量一般在500-1000例（
2、期20100例，期100200例，期300500例） 预计ADR发生率 观察到ADR所需样本数 1例 2例 3例 1/100 （常见） 300 480 650 1/1000 （偶见） 3,000 4,800 6,500 1/2000 （罕见） 6,000 9,600 13,000 1/10,000 （十分罕见） 30,000 48,000 65,000,临床试验应用的局限性,2、研究时间短 在临床研究中病人应用药物的时间一般都较短。 可能存在的问题：药品上市后病人应用药物的时间可能会大大超过临床研究用药的时间，在研究时间较短的情况下，对长期连续用药的安全预测有一定局限性。,临床试验应用的局限性
3、,3、试验对象范围窄 处于生长发育期的青少年和老年人以及伴有严重肝、肾、心血管疾病、造血系统疾病的病人一般都不能作为上市前临床试验的主体。而药物上市后，会广泛应用于各种病人。,临床试验应用的局限性,4、用药条件控制严格 严格控制合并用药，导致上市后药物相互作用风险加大。 5、研究目的单一 不符合适应症的病人不会作为试验病例，而上市后药物的应用面则相当广泛，可能会用于其它非适应症治疗。,药代动力学参数的临床应用,药代动力学参数临床应用,系统“暴露”参数-Cmax 、 Cssmax 、AUC 等。 系统内作用及滞留时间参数- tmax 、 t1/2 等。 系统内分布程度参数-Vd 。,曲线下面积
4、AUC （Area under curve mgh/L）,指血中药物从零时间起至所有原形药物排尽为止，这段时间内血药浓度时间曲线下总面积 。,生物利用度（bioavailability, F, %）,是指非血管内给药，药物被吸收入血循环后的相对量。表示一个制剂可被机体吸收利用的程度，是评价制剂有效性的指标。 绝对生物利用度和相对生物利用度。,相对生物利用度,药物在机体内形成动态分布后，其血药浓度变化一半所需要的时间。半衰期反映药物在体内滞留时间，被机体清除的快慢。,生物半衰期（Biological half-life, t1/2）,药物的半衰期分类及其代表,表观分布容积 Vd （apparen
5、t volume of distribution, Vd L/kg）,药物在体内分布达动态平衡后，假设体内各部位的药物浓度相当于血中的药物浓度，这时药物在体内分布的空间称为分布容积。 Vd是一抽象概念，并不一定代表生理或解剖学的真正容积。 Vd的大小可以粗略地反映药物在体内分布广泛与否的程度。Vd大提示药物在体内分布面广或可能与某种组织有高度的亲合力。 Vd的实用意义在于用它估算血药浓度，设计给药方案。,表观分布容积所对应的生理介质,5 血管内分布（伊文氏兰） 1020 血管内、细胞外液分布（菊粉） 2030 细胞内液分布 40 全身分布（D2O） 100200 深部组织内储存（阿奇霉素）,6
6、0 kg 成人体液总容量 36 L（血浆，3.0 L；细胞内液，25 L；细胞外液，8 L）,特殊人群用药,妊娠期生理：各系统发生明显适应性生理变化，对药物动力学也产生很大影响，如孕期血容量增加，药物吸收后稀释度也增加，故药物需要高于非孕期，然而孕期雌激素水平增高，胆汁淤积于肝脏，药物排出减慢，另外孕期肾血流量增加，可加速部分药物排出。 胎盘屏障作用：几乎所有药物都能通过胎盘转运到胎儿体内，然而药物转运的速度与胎盘合体血管膜（VSM）的通透性速度与面积有关。药物本身的特点和母体胎儿肝循环中药物的浓度差是影响药物转运速度和程度的主要因素。分子量小、脂溶性高、非结合的、非离子化程度高的药物易通过胎
7、盘，母体循环中药物浓度与药物剂量、给药途径、疗程长短有关。 胎儿生理特点：受精后7天内受精卵在输卵管和子宫腔内尚未种植，不受药物的影响。受精后815天内虽已着床，但组织尚未分化，药物对胚胎是“全”或“无”的影响。若有影响，则导致流产，不致产生畸形。胚胎发育的38周是细胞强度分化期，对致畸因子高度敏感，易受药物作用致畸。8周以后为胎儿期，药物的致畸作用明显减少，但是初孕3个月以内是胚胎各器官发育分化阶段，用药要特别慎重。,妊娠期妇女药代动力学,A类：对照研究显示无害。已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。 B类：对人类无危害证据。动物实验对胎畜有害，但在人类未证实对胎儿有害，或动物实验对
8、胎畜无害，但在人类尚无充分研究。 C类：不能除外危害性。动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚缺乏有关研究，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害。如喹诺酮类的诺氟沙星、环丙沙星等。 D类：对胎儿有危害。市场调查或研究证实对胎儿有害，但对孕妇的益处超过对胎儿的危害。 X类：妊娠期禁用。在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过了对孕妇的益处，属妊娠期禁用药。如抗病毒的利巴韦林。,FDA对妊娠期妇女用药分类,医学上“儿童”的年龄分段,婴儿期（出生1岁） 幼儿期（13岁） 学龄前期（36、7岁） 学龄初期（ 6、7 11、12岁） 学龄中期或少年期（ 11、12 14、15岁） 学龄晚期或青
9、年期（ 14、15 17、18岁）,“儿童”药代动力学特点,蛋白结合：药物与蛋白质结合能力低者效果较差，新生儿期下列药物与血清蛋白的结合能力较差：氨苄青霉素、苯巴比妥、阿托品等。 肝药酶系统：某些药物，对新生儿及早产儿易产生毒性作用。因新生儿肝脏酶系统发育未成熟，在肝内不能正常地进行代谢、解毒，如安定的半衰期成人为18小时，而早产儿为54小时。 组织分布：药物在组织内分布随年龄而异：如小婴儿脑内巴比妥类、吗啡、四环素浓度较年长儿高。 皮肤：小儿尤其是新生儿，皮肤、黏膜面积相对比成人大，皮肤角化层尚未发育完善，故无论对皮肤、滴眼及滴鼻药物的吸收量都较多，过量使用可能引致中毒。,肝功能不全患者药代
10、动力学,药物代谢酶活性：P450酶活性将受到不同程度的影响。 药物血浆蛋白结合：白蛋白和酸性糖蛋白合成减少，血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度升高，作用增强。 胆排泄：胆管闭塞症对胆汁排泄的影响。,老年人患者药代动力学,吸收：胃液分泌机能下降，pH上升，消化道运动降低，血流量下降。 分布：药物血浆蛋白减少，游离药物浓度升高；脂肪比例上升，体重下降，水分下降。 代谢：P450酶活性下降，t1/2延长。 排泄：肾血流量减少，肾小球滤过率下降；肾小管分泌能力下降， t1/2延长。,肾脏功能,排泄水分、代谢产物、废物，保留有用物质 调节水分和渗透压 调节电解质及酸碱平衡 制造某些重要的生理活性物质,肾功
11、能减退,肾功能减退对抗菌药物体内药代过程的影响 吸收: 严重肾损时,抗菌药的吸收过程受影响 分布: 药物在体内的分布发生改变 代谢: 代谢产物可在体内积累 消除: 排泄减少,导致血药浓度升高,对吸收过程影响,肾衰时抗菌药的吸收速率降低，吸收程度减慢，主要是患者全身情况差，口服、肌肉注射吸收都减少，所以应静脉给药。,对分布过程影响,药物的分布容积（Vd）在肾功能减退时，因多种原因影响而发生变化。 如水肿、脱水、血浆蛋白的降低、药物与蛋白结合减少，游离部分增加，分布容积增大，最终血药浓度值比正常肾功能值略低。,对药物代谢的影响,药物经肾小球分泌或肝脏代谢后，大多数极性升高，成为易溶的代谢物经肾排泄
12、。 肾功能减退时，其代谢产物可在体内积累，由于生化转换的结果，使药物的抗菌效果或降低，或消失，毒性增加，药物在体内许多具体过程不为人知。,对消除过程的影响,总的清除速度常数Kel =Kr+Knr 血浆半衰期t1/2 = 0.693/ Kel Kr经肾排泄, Knr非经肾排泄 当肾功能正常时， Kr远超过Knr 肾功能减退时 Kr降低,Kel也降低 肾清除率降低，药物的半衰期延长，体内药物清除减少，蓄积增加，血药浓度升高，不良反应发生。,抗菌药物易引起肾毒性的原因,肾脏血流丰富，所以在肾组织的药物浓度高。 药物由肾小球分泌或肾小管再吸收，因而肾小管接触高浓度药物。 肾脏内皮细胞表面积大，容易形成
13、抗原抗体复合物，肾功能损害时经肾排泄药物或代谢药物的沉积增加，容易在体内积聚，是增加肾毒性和其他系统毒性的重要原因。,调整给药方案的根据,肾功能损害的程度 抗生素对肾毒性的大小 药代动力学 抗生素在血透或腹透后可清除的程度,调整给药方案的其它根据,半衰期的长短是调整给药方案的重要依据，但不同的患者半衰期的长短有很大的差异，所以对肾毒性大的药物必须进行药物浓度的监测，并制定个体化给药方案。 根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，以及对肾脏及其他靶器官毒性大小选用剂量。,肾功能减退时抗生素半衰期的改变, 剂量略减, 剂量减少,肾功能减退时抗生素半衰期的改变,肾功能减退时抗生素半衰期的改变, 避免使用
14、,肾功能减退时抗生素半衰期的改变,. 不宜应用者,调整给药方案方法,按原剂量或略减少剂量 这类药主要是经过肝脏代谢或经胆排泄的药物，大环内酯类，如红霉素等，利福平，多烯四环素，酮康唑，依法韦伦和头孢类的部分品种。 主要经肝肾或胆排泄的抗生素也在此范围内。 肾功能轻度损害时，某些青霉素，如氨苄西林，哌拉西林，苯唑西林和大部分或部分由肝脏系统排泄的头孢菌素类，如头孢哌硐，头孢曲松以及在体内代谢的头孢噻肟均可按常规剂量给药。 肾功能中度以上损害时，则要减量使用。 氯霉素，两性霉素B肾功能减退时半衰期轻度延长，但有明显的血液和肾毒性，需要根据病情权衡利弊是否减量或用其他的药替代。,调整给药方案方法,需
15、要适当调整剂量 这类药无明显或只有轻度的肾毒性，但排泄途径主要经肾脏。 肾功能减退时抗菌药物在体内积聚增加，t1/2明显延长。 当肾功能轻、中、重度损害时，哌拉西林、苯唑青霉素和大部分或部分由肝胆系统排泄的头孢菌素类头孢哌酮、头孢曲松以及在体内代谢的头孢噻肟等均可按一般剂量给药，但肾功能中度以上损害时则要减量使用。,调整给药方案方法,剂量必须减少 这类药主要经过肾排泄并且有明显的肾毒性，如氨基苷类、阿米卡星、奈替米星，妥布霉素和万古霉素等在肾功能减退时，极易在体内积累，血药浓度升高导致肾、耳毒性，即使肾功能轻度损害时，也应监测血药浓度调整给药剂量，防止肾耳毒性，血透、腹透可用全量或半量。,调整
16、给药方案方法,肾功能损害时不适用的药 四环素（多烯环素除外）、呋喃类、萘啶酸等，四环素可加重肾损害。 呋喃类、萘啶酸可在体内积累而产生神经毒性。,药物代谢,细胞色素P450,细胞色素 P450 是内质网膜上混合功能氧化酶系统的末端氧化酶。 主要参与代谢外源性物质以及内源性生理化合物在体内的氧化、还原、水解等 1 相反应。参与药物代谢的主要有CYP1、CYP2和CYP3 。其中大多数临床药物的代谢主要经 CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1和CYP3A4代谢。,人肝脏细胞色素 P450 亚型及比例,细胞色素P450,与药物效应相关的基因多态性研究 CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A45（该酶表型-基因型之间的相关性还不明确）
