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1、在新医改政策下如何做好药学服务工作,上海中医药大学附属龙华医院 顾希钧,1,2009年我国卫生事业发展情况,2009年，全国卫生总费用预计达16118.8亿元，人均卫生费用1192.2元，卫生总费用占GDP比重达4.96%。与2008年比较，全国卫生总费用增加1584亿元，增长10.9%；人均卫生费用增加98元，卫生总费用占GDP比重增长0.13个百分点。 在2008年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别为24.7%、34.9%和40.4%。与2007年比较，政府和社会卫生支出比重分别上升4.4个百分点、0.4个百分点，个人卫生支出比重下降4.8个百分点。,卫生部统计信息中心,2,卫生部
2、医院管理评价指南,为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院 管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为 中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保 障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用， 为人民群众提供安全、 有效、方便、价廉的医 疗卫生服务，根据医疗 卫生管理法律、法规、 规章，制定本指南。,3,全国医疗服务监管工作会议,自今年起，卫生部将在全国卫生系统开展百家优质医院创建活动，计划到2011年年底，在全国范围内创建100所国家级优质医院、300所省级优质医院和500所优质县医院。 100所国家级优质医院和300所省级优质医院将从通过复核的三级医院 中产生。500所优质县 医院将从200
3、0所接受对 口支援后达到二甲标准 的县医院中遴选。,(2月5日卫生部全国医疗服务监管工作会议),4,2010年“医疗质量万里行”活动方案,积极推进临床合理用药: 1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并 认真落实。 2.贯彻落实中国国家处方集，制定本机构处方集，并 认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。 3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预 警，对不合理用药及时予以干预。 4.按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全 抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的 处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。,卫医政发201044号 / 2010
4、.5.24,5,2010年“医疗质量万里行”活动方案,5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步强围手 术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物 临床应用和细菌耐药预警机制。 6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要 求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。 7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并 认真落实。 8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的 临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系 中的责任和任务并认真落实。,卫医政发201044号 / 2010.5.24,6,新医改政
5、策对医院的影响,推行医保总额预付， 实行结余留存、 严控超支 逐步取消药品加成 收取药事服务费 药品招标,7,改革支付制度是解决看病贵的最好出路,陈竺表示：“按照项目付费和事后付费的机制是没有出路的，按照病种或人头进行预付费才是最好的解决途径，它可以有效地抑制过度检查和过度用药，国际上已有的经验也证明这是行之有效的方法。 北京基础较好，可以把按病种、 人头或者疾病诊断相关组进行 付费的预付费制度建立起来， 在支付制度的改革方面闯出一 条路。”,8,上海医改方案加强医疗费用控制,一是加大政府投入补偿，主要措施包括对符合区域卫生规划的基建项目和大型设备购置由政府保障、适当提高部分医疗劳务项目的价格
6、、药品加成率降低等政策性亏损的补偿等。 二是实施相关费用控制措施，主要包括加快推行医保总额预付，实行结余留存、严控超支、并对控费效果明显的 医院给予奖励。 医保药费的总量控制。,9,临床路径管理,从2010年起，全国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，22个专业112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。 临床路径是由管理、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或病例组合的诊疗流程，整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的标准化、表格化的诊疗规范。,10,临床路径管理,临床路径为每一个病种设立了一套标准化的诊疗规范和程序。 某种疾病应如何
7、检查，该用什么药物，应该住院多长时间，术前术后如何护理、必须检查项目，复查必检项目，什么标准符合出院要求等。 真正进入临床路径治疗后，能缩短患者平均住院日、控制医疗成本。,11,中国医院协会公布北京地区三级甲等医院的医疗质量,中国医院协会公布了北京地区三级甲等医院的医疗质量与安全报告的部分信息。6个单病种质量（过程质量）总体达标率为79.63%。 抽查14所医院566例心力衰竭病例，9项过程质量管理指标总体合格率为81.66%。 其中应用-受体阻滞剂 的占63.96%，应用醛固 酮拮抗剂（重度心衰） 的占60.96%。,12,心力衰竭(ICD-10 I50),到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂。
8、到达医院后即刻使用ACEI或ARB。 到达医院后使用受体阻滞剂。 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂。 有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、 受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂。 (有适应证，无禁忌证者),13,14,卫生部临床路径管理试点医院,14,一.处方管理办法 ,15,处方管理办法 第五章,第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。 第三十七条药师调
9、剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,16,加强临床一线药师的培训,1.常见病种的概念(每年掌握5个病种)。 2.常见病种的药物治疗(每个病种掌握10个药物)。 3.临床药物治疗应当遵循临床诊疗指南、临床用 药指导原则的规定。 4.加强药品说明书的学习。 5.临床药师加强专科的轮转。,17,2008年我国卫生事业发展统计公报,2008年城市居民前十位死因顺位： 恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系病、损伤及中 毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系 病、神经系病、精神障碍，
10、前十位死因合计占死亡总 数的92.4。 农村居民前十位死因顺位： 恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系病、心脏病、损伤及中 毒、消化系病、内分泌营养和代谢疾病、泌尿生殖系 病、神经系病、精神障碍，前十位死因合计占死亡总 数的93.5%。,(据卫生部36个城市和78个农村县死因统计/2009.4.29),18,高血压与哪些因素有关,19,世卫组织称亚太近一半女性受到二手烟危害,公报说，由于许多人认识到吸烟的危害而戒烟，为填补这部分损失，国际烟草公司正将中低收入国家的女性作为新的市场开发对象，推出更多针对女性的清淡型香烟，并加大在这方面的广告投入。特别是利用美女来做烟草广告，使一些年轻女性误以为吸烟是一种时
11、尚，是女性解放的象征，甚至错误地认为吸烟可以减肥。 所有香烟都含有4000种有害化学物质和60种致癌物。,中国医学论坛报/2010.5.28,20,世卫组织称亚太近一半女性受到二手烟危害,亚太地区少女吸烟人数正在大幅上升，在13岁至15岁的少女中，估计有8%以上，或450多万少女已染上吸烟的不良习惯，这些少女今后很有可能一生离不开香烟，并会因健康问题而早逝。 在亚太地区，还有近一半的女性在家中或工作场所受到二手烟危害，吸入二手烟同样会导致肺癌、心脏病和呼吸道疾病。 世界上每年有60多万人死于吸二手烟导致的各种疾病，其中64%是女性。 中国医学论坛报,21,高血压的后果,高血压,大脑 心脏 肾脏
12、,终末期肾病,心肌梗塞,猝死 心力衰竭,脑卒中, 痴呆,1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertens
13、ion Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.,22,盐与高血压,世界卫生组织推荐的盐摄入量不多于5-6 g/d。 全球人群平均每人每日盐摄入量约为9-12 g。 全球人群的盐摄入量减少1/2，每年可挽救近 250万人死于卒中或心肌梗死。 高盐饮食在我国非常普遍，我国人群每日食盐摄入量人均10 g，北方人群甚至15 g，远高于WHO标准，加之我国人群钾摄入量较低，因此钠/钾比例严重失衡的状况多见。 我们建议通过调整部分烹饪及进食方式（餐时加盐，减少腌制食品的摄入。,23,中国高血压防治指南（200
14、5年修订版）,不同类降压药在某些方面的相对优势： 预防卒中：ARB优于阻滞剂 预防心衰：利尿药优于其他类 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全： ACEI或ARB优于其他类 改善左心室肥厚：ARB优于利尿药或阻滞剂 颈椎动脉硬化：CCB优于其他类,24,颈动脉粥样硬化及斑块,人随着年龄的增长，有高血压、高血脂、糖尿病等病史和吸烟的人，很容易出现全身动脉硬化，导致急性心、脑血管事件的发生。 在我国每年约有150多万人发生缺血性脑卒中即脑梗死，约有1/2至2/3的脑梗塞与颈部动脉狭窄有关。 如果能及早发现颈动脉斑块和其引起的动脉狭窄，并及时治疗干预，就能十分有效地预防脑梗死等大患的发生。,25,泡
15、沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化斑块的内皮损伤,26,他汀类：抗动脉粥样硬化药物,降脂作用 / 4S试验: 降低胆固醇(TC)和LDL-C，降低冠心病死亡率，比传统类降脂药物更为有效 降脂外作用: 抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能并稳定动脉粥样硬化斑块等作用 “调脂治疗的首要目标是降低LDL-C”, “降低LDL-C首选他汀类药物”,27,剩留血管风险减少策
16、略,高水平甘油三酯（TG）和低水平的高密度脂蛋白胆 固醇（HDL-C）均为独立于低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）水平的心血管事件预测因子。 2009年欧洲心脏病学年会上公布的PROCAM研究最新 分析结果再次印证了这一结论。 1.致动脉粥样硬化血脂异常与剩留血管风险密切相 关研究最新分析数据显示： 低HDL-C和（或）高甘油三酯（TG）见于2/3心肌 梗死患者；对于LDL-C达标而存在低HDL-C及高TG 的男性患者，其发生心肌梗死风险将升高5倍。,中国医学论坛报 2009年11月30日,28,剩留血管风险减少策略,动脉粥样硬化血脂异常（TG升高、HDL-C降低、小 而密低密度脂蛋白升高）与剩留血管风险密切相 关。 在广泛应用他汀类药物进行降脂治疗的今天，仍 有约65%的心血管事件未得到有效控制（即“剩留 血管风险”）。他汀在动脉粥样硬化治疗的道路 上似乎已经尽其所能，未来的抗动脉粥样硬化探 索之路可能需要转换思路。,29,剩留血管风险减少策略,2.他
