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1、说案例 议管理,开滦安全技术培训中心,一、矿业公司“3.07”一般事故 二、 矿业公司“3.10”一般事故 三、 矿业分公司“4.24”一般事故 四、管理人员做好安全工作应注意的几个问题 五、生产安全事故分析应注意的几个问题,一、矿业公司“3.07”一般事故,（一）事故概况： 1、事故发生时间：2009年3月7日12时09分 2、事故地点： 矿业公司井下T1453中间眼皮带机尾 3、事故类别：运输 4、事故性质：企业生产责任事故。 5、伤亡人员情况：死亡1人。 6、直接经济损失：25万元。,（三）事故经过及抢救过程： 2009年3月7日六点班，综一区T1453里工作面正常出煤，生产班长安排李在
2、T1453中间眼1.2m包角皮带机尾看320型溜子。综一区大修班长安排杨 、王二人在包角皮带道清理、平整原来安装时拉出的地沟；同时口头布置两名工人，在皮带空运转时，禁止往皮带上装载块状物料。11：55，T1453中间眼皮带机尾挡煤皮子坏，后边将320溜子锁住钉挡煤皮子，使1.2m包角皮带进入空运转。到12：09，突然从皮带机尾处飞出一块尼龙轴盘（直径260mm、厚80mm），打在站在操作台上面朝向溜子的看溜工李的后脑部，造成受伤。 现场负责人立即汇报公司调度室，公司调度室接到李受伤的报告后，立即派井下急救站的急救员和救护队员赶赴现场，将李送至开滦集团总医院抢救治疗。经开滦医院专家诊断李颅骨骨折
3、、颅内有积液，经医院抢救治疗无效，李于2009年3月23日21时35分死亡。,（四）事故原因分析： 1、事故直接原因：皮带道清理人员将一尼龙轴盘装入倾角为20度正在空运转的皮带内，尼龙轴盘急速滚落至皮带机尾处飞出，打在看溜工李后脑部，造成重伤，经抢救无效死亡。 2、事故间接原因： （1）现场安全防护设施缺失，也没有采取相应的补救措施，不具备皮带安全运输的条件和环境。 （2）员工操作的随意性问题突出。皮带巷清理人员不按班前会要求随意操作，缺乏规范自律性，自己怎么方便怎么操作，没有意识到这种错误的做法可能产生的严重后果。目前这一现象具有一定的普遍性。 （3）现场隐患排查治理落实不到位。事故前和事故
4、当班均有盯岗区领导在现场指挥，对安检人员多次提出的“为防止大倾角皮带异物飞出应加好挡板”的具体要求，至事发前仍未安装到位，同时也未及时写出书面的安全措施。整改工作的迟迟不落实，存在的隐患久拖不改，是导致事故发生的重要原因。 （4）区队安全教育培训工作缺失。管理人员和操作人员普遍存在安全防范意识不强，对工作岗位的危害辨识能力差的突出问题。,（五）由于管理失控造成事故的原因分析及其应吸取的事故教训： 1、事故单位各级管理层缺乏应有的安全意识。“安全第一、生产第二”仅限于口头上，根本未在实际工作中得到落实。此外各级管理层的安全责任意识缺乏，整个事故的演变过程暴露出各个环节管理上履职尽责不到位，现场管
5、理、监督检查程序不规范，责任不明确，现场安全设施到底归谁负责，始终没有落实到人头，致使隐患问题久拖不改，不具备安全运行条件的皮带盲目地投入了运行。,2、矿业公司与基层区队安全工作的执行力不强。从3月1日到事发前近一周的时间，矿业公司设备移交现场会以及安全管理人员曾三番五次提出“出煤之前必须在现场加装安全设施，防止大块滚落伤人”的措施要求，并两次到现场督导。该区有四名主要领导都清楚此事，事发当天还专门派六点班一名班长去现场落实此项工作。班前会上，班长也提出了不许往空运转的皮带上装载大块的要求。但是时至3月7日中午，加装安全设施的技术措施还未编制出来，安全设施仍未安装到位；现场还是出现了工人往空载
6、皮带上装载块状物体的现象。这一情况说明，一是该矿安全工作的执行力太差，区队领导安全管理随意性太强；二是矿业公司包括安全监管部门日常安全管理粗放，安全工作仅限于安排布置，抓落实的力度不够。三是尚未建立起严格的安全工作落实情况考核追究机制，安全监督检查的时效性和权威性较差。从集团公司到各生产经营单位对安全工作不落实或落实不到位的问题，都有明确的考核规定，甚至可以采取停止生产的强制性措施。但是在这起事故中，业务保安部门、专职安全管理部门对自己布置的工作在现场迟迟得不到落实，却始终没有一个部门采取考核手段或更严厉的措施，这也是造成安全工作执行力差的一个重要原因。,3、现场隐患排查、安全确认制度形同虚设
7、。按规定，我们各级管理人员、每一名员工都有现场或岗位隐患排查、安全确认的责任和义务，这起事故从皮带安装验收到事发整整7天，每天几乎都有矿有关部门、区队领导到过现场，即使对坡度较大地点采用包角皮带，有大块滚落的隐患认识不足，但对有关部门已经提出这一隐患并明令加装安全设施的要求，各级管理人员是清楚的。对这一措施不落实的问题，显而易见，但除了安检人员外，没有任何一名管理人员或操作员工提出整改意见。由此可见，现场安全确认在这起事故中等于虚设，如果我们任何一名管理人员或操作人员通过确认，坚持安全设施不完善不生产的原则，这起事故也是完全可以避免的。,4、区队领导和员工危害辨识能力低。对包角皮带空载运转时，
8、能够产生块状物体滚落飞出的隐患认识不足，仅凭自身在现场观察到的情况，（即皮带重载运行过程中，大块物体没有出现滚落现象）便片面地认为：在皮带巷加装防止矸石滚落飞出伤人的安全设施没有多大必要。但是他们恰恰忽略了皮带在空运转过程中块状物体在皮带上附着力差的客观实际。这一思想也导致了矿有关部门要求该区加装安全设施的要求迟迟未得到落实，正如该区区长和安全副区长事后所说：这起事故是他们绝对没想到的。由此可见，对管理人员和员工的安全教育培训工作进和强化。当前应以进一步提升安全教育培训工作的针对性、有效性为切入点，重点对各级管理层进行安全责任意识、安全生产法律法规、专业安全技术知识等方面的教育培训；对岗位员工
9、重点进行现场危险预知、危害辨识等方面知识的培训，以尽快提高他们的规避风险，自救互救能力。此外，从目前实际情况看，各单位在现场危害辨识、安全确认方面，普遍缺乏具体运作程序、辨识方法和标准等方面的规范；在具体落实上，也没有一套相应的考核约束机制，这也是导致危害辨识、安全确认随意性强、现场安全管理、监督检查容易出现漏洞和缺项的重要原因，,这起事故发生后，现场没用半天就完善了防止大块滚落伤人的安全设施，但亡羊补牢，为时已晚，一名员工的生命已经无法挽回了，其教训之深刻，我们应牢记于心，终生不忘。,（六）这起事故应关注的几个问题：,1.这次事故是不是绝对“没想到的”？该区区长和安全副区长事后说：这起事故是
10、他们绝对没想到的。 （1）公司调度室在2009年3月1日六点班组织召开了设备移交现场会，将中间眼1.2m包角皮带由准备区移交给综三区。现场会上，与会的安检人员根据T1453外中间眼坡度较大，要求综一区在出煤前写出专门的安全技术措施，并在现场先完善好安全设施，防止大块滚落伤人。,（2）3月5日下午和3月7日夜班安检人员前后两次布置综一区在1.2m包角皮带下部安装网罩，以防止块状物滚落伤人，直到事发前安全网罩也未安装到位。 （3）综一区大修班长安排杨、王二人口头布置两名工人，在皮带空运转时，禁止往皮带上装载块状物料。 （4）矿业公司设备移交现场会以及安全管理人员曾三番五次提出“出煤之前必须在现场加
11、装安全设施，防止大块滚落伤人”的措施要求，并两次到现场督导。该区有四名主要领导都清楚此事，事发当天还专门派六点班一名班长去现场落实此项工作。 从以上可以看出,这次事故的发生，不是没有想到，而是对事故发生的概率估计不足，凭想当然、凭侥幸来做管理工作。,2.这次事故的根本原因是安全管理失控。 （1）从区安全管理看： 1）公司调度室在2009年3月1日六点班组织召开了设备移交现场会，将中间眼1.2m包角皮带由准备区移交给综三区。现场会上，与会的安检人员根据T1453外中间眼坡度较大，要求综一区在出煤前写出专门的安全技术措施，并在现场先完善好安全设施，防止大块滚落伤人。,2）对安检人员多次提出的“为防
12、止大倾角皮带异物飞出应加好挡板”的具体要求，至事发前仍未安装到位，同时也未及时写出书面的安全措施。 3）该区有四名主要领导都清楚此事，事发当天还专门派六点班一名班长去现场落实此项工作。班前会上，班长也提出了不许往空运转的皮带上装载大块的要求。,（2）从督导检查看： 1）现场会定的问题，由谁督导解决？ 2）现场安全设施到底归谁负责，始终没有落实到人头，致使隐患问题久拖不改，不具备安全运行条件的皮带盲目地投入了运行。不具备安全运行条件的皮带投入了运行，应由谁制止？ 3）业务保安部门、专职安全管理部门对自己布置的工作在现场迟迟得不到落实，却始终没有一个部门采取考核手段或更严厉的措施， 3这次事故的深
13、层次教训：领导把安全生产的责任和权利交给了我们，职工把保护他们生命安全的责任委托给了我们，我们的一点儿马虎、凑合、托拉和迁就，就有可能给职工的生命带来危险。,二、 矿业公司“3.10”一般事故,（一）事故概况： 1、事故发生时间：2009年3月10日2时55分 2、事故地点： 矿业分公司井下11水平A区的103浇油上洞口 3、事故类别：运输 4、事故性质：企业生产责任事故。 7、伤亡人员情况：死亡1人。 8、直接经济损失：25万元。,（二）、工程概况： 103浇油小洞口道岔是103翻笼出车道与103浇油小洞交汇道岔，由于103翻笼长年翻煤，出入频繁，道岔磨损严重，矿业公司决定三月份集中休期间对
14、该道岔进行更换。并且在安排施工以前，井运区专门召开班子会议和班队长以上管理人员会议，进行施工现场隐患排查，研究制订施工方案和安全技术措施。规定在103浇油小洞口以上60m处打好一道 “十”字闸。103翻笼绕道直洞打好一道“十”字闸，103挂链小屋上边打一道“十”字闸，在施工前将措施贯彻到施工的每名职工，并进行了双向签字。,（三）、事故经过及抢救过程： 2009年3月10日夜班，井运区巷修队轨道班安排14名工人去103浇油小洞口处进行更换道岔施工。 3月9日两点班末，103空车道存放了一趟空车，到换班时又上来一趟空车，为了给夜班换道岔做准备，班长安排必须将103空车道清空，挂链工将两趟空车，共计
15、50个车挂在一起，并让司机王将车拉到十一道巷电车房门口小挡处，将头车挡住存放在那里。 3月10日，夜班人员到现场后，先用一个电机车将十三个矿车拉过车房门口小挡后，将第十四个车挡在小挡处，摘了十三个车拉到11水平道嘴处，并在大道嘴外摘下一个车给架线工修架线搭脚手用，拉了十二个车去新北道换道使用。,巷修队党支部书记杨在摘车时嘱咐架线工张 、刘 ；修完架线后将车推到电车房门口和存放在那里的车挂在一起，然后就跟车一起去新北道换道去了。 轨道班换道岔人员到现场以后，先按措施规定的地点打上三道“十”字闸。然后开始从103室车道往里运新道岔，同时安排人在103浇油小洞口回旧道岔。待新道岔拉到现场后，由于该处
16、打的“十”字闸影响拉运道岔，现场班长张亲自指挥回掉“十”字闸。新道岔运到位后，现场人员将道岔稳在所换位置，并在装道岔的平车前横上一块75mm厚的大板，并将运道岔用的029号电机车刹上闸放在平车后边,2：55左右，架线工张 、刘修完架线后，将搭脚手用的矿车按杨书记的要求推行到存放车辆位置想和存放的车挂在一起。当他们将车推到位时与存放的这列矿车相撞，并将小档撞开，37个矿车沿103空车道往下滑去。两人见车跑了，急忙找料打眼，但没有奏效。看道嘴的朱看到跑车，忙跑到电机车房给下边打电话。此时，巷修队长魏到挂链小洞处找料，听到电话响就去接听，听到电话里说“车跑了，你们快躲开！”魏立即大喊“快跑”。此时，跑下来的37个矿车撞在停放在此的029号电机车上，并推着车头和平车向换道岔施工地点冲去，将正在此处工作的李*撞伤胸部，经抢救无效死亡。,（四）、事故原因分析 1.直接原因：103空车线上存放的37个矿车受到冲击，将小档撞开，造成溜车，将下方正在从事换道岔工作的李万瑞撞伤致死。 2.间接原因： （1）施工安全技术措施在现场不落实。由于施工前制订措施时，已经排查出有
