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1、中山市第三人民医院 精神卫生法医务人员培训,精神卫生法 医务人员培训,卫生部疾病预防控制局,目 录 第一章 总则 第二章心理健康促进和精神障碍预防 第三章精神障碍的诊断和治疗 第四章精神障碍的康复 第五章保障措施 第六章法律责任 第七章附则,内容提纲,第一节 概述、重要概念与定义 第二节 自愿医疗 第三节 非自愿医疗 第四节 非自愿住院治疗中的权益保障 第五节 其他相关问题,第三节 非自愿医疗,主要内容,概述 重点问题 实务指南,概述,概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括 非自愿就诊和接受医学检查 非自愿入院观察 非自愿住院治疗
2、实施保护性医疗措施 严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用,8,精神障碍的特殊性,可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外 在发病状态下精神能力受损，无法理智/合理地做出决策或控制自身行为 常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿的医疗措施 合理的处置不仅涉及患者权益保护，同时有益于公众安全,无论从历史还是现实看，非自愿医疗都是各国精神卫生服务中的重点和难点问题，而且至今没有“普适”的解决方案,10,各国非自愿住院状况比较,11,1990年代非自愿住院率的变化,12,我国患者非自愿入院的主要原因,13,一些国家约束隔离的使用情况,14,我国5
3、00例住院病人的调查,15,非自愿医疗立法目标,平衡以下（常常相互冲突的）利益: 患者的自主权 公共安全 患者的医疗权（治疗需要） 正常公民人身自由？,16,非自愿医疗的核心问题,对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准） 在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质） 如何进行非自愿医疗（程序） 费用如何解决（保障） 出口如何解决（危险评估和预测/社会服务）,17,国际上主要的非自愿住院标准,存在由国际公认标准定义的、达到一定严重程度的精神障碍 存在自伤或伤人的极大可能性 如果不治疗，患者的状况会进一步恶化 患者无法自理生活 住院具有治疗意义和价值（如果可采用限制性更小的其它备选方案如社区治疗，则不必入
4、院）,精神卫生法规定的适用对象,第二十八条对疑似患者的非自愿送诊 第二十九条对疑似患者实施住院留观以确诊 第三十条对已经确诊的严重精神障碍患者实施非自愿住院治疗 第四十条对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施,标准,有关的学术讨论参阅第一节 无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精神卫生法都规定必须同时满足两个条件 疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者 发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险,标准,实施保护性医疗措施须满足三个条件 在医疗机构内的精神障碍患者 发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为 没有其他可替代措施,提供非自愿医疗的场所,
5、有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士 有满足诊治需要的设施和设备 有完善的诊治管理制度和质量控制制度 有心理治疗人员（专科医疗机构） 依照医疗机构管理规定办理有关手续,22,国际上非自愿入院的一般程序,提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等） 检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议 作出决定：监护人、代理人、警察、法官、医院负责人、审议委员会等独立机构 收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格 救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼,精神卫生法的相关条款,“送”：第二十八条 “诊”：第二十九条 “治
6、”：第三十条-四十三条 “出”：第四十四条-四十五条,送诊主体,近亲属：疑似患者 当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者 近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的 无论亲属还是单位，都应当“立即制止”，都有权请求公安机关予以协助 监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）,疑似精神障碍患者的定义,精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者 “疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断 因此才需要专业人士进行检查以确诊 有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者”
7、 虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似”既往病历和诊断不能单独作为诊断依据,接诊主体,医疗机构 职责 接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断 将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论 对符合第三十条的严重患者实施非自愿住院治疗 目标：确诊有无精神障碍以及何种精神障碍，评估严重程度以及是否需要非自愿住院治疗,接诊后如何履行职责,检查评估 诊断 病情严重性判断 住院必要性判断 提出医疗建议（包括住院建议） 告知相关权利义务,28,附件八 紧急住院观察入院同意书,29,附件八 紧急住院观察入院同意书,
8、30,附件八 紧急住院观察入院同意书（续）,31,附件八 紧急住院观察入院同意书（续）,解读第二十九条第二款,对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的”的疑似精神障碍患者，法律赋予医院和医生 1、暂时滞留权 2、违背本人意愿进行精神检查的权利 3、及时出具诊断结论的义务 实际属于“紧急观察住院”的范畴。留院的目的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而不是治疗,对“及时”诊断的理解,“紧急观察住院”的国际通用时限为24-72小时 我国香港特别行政区规定为7天 “精神障碍诊断与治疗工作规范”第十七条规定： 医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。 如
9、果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至14日内做出诊断结论 如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。,第三十条：非自愿住院治疗的标准,“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗： （一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的； （二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。” 解读：诊断疾病，评估病情和危险性,非自愿住院治疗的必要性,也是一个需要更新观念的问题 严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门
10、诊治疗，除非法律另有规定 非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容 必须符合“严重精神障碍”和“伤害/危害”两个基本标准 在“危险性”的判断中，要妥善把握“即将发生”和“后果严重”两个原则,36,危险性（风险）评估方法,临床评估（第一代方法） 精算方式（第二代方法） 结构式临床评估（第三代方法） 生物学预测（第四代？）,37,风险评估工具举例,行为状态目录，Behavioral Status Index (BSI) 历史临床风险20项（第二版），Historical Clinical Risk 20 (HCR-20) Novaco愤怒量表，Novaco Anger Scale
11、精神病态清单，Psychopathy Checklist (PCL) 风险评估管理和审查系统，Risk Assessment Management and Audit System (RAMAS) 暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) 暴力风险量表，Violence Risk Scale (VRS),必要性判断实例,例一 诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗 风险：患者本次发病中2次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁 例二 诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既
12、往有自杀未遂。拒绝治疗 风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分23分,第三十一条：非自愿住院决定人之一,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。” 解读：对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责 因监护人不同意住院导致的后果，医院免责,非自愿住院的决定人之二,精神卫生法第三十二条第一款、第三十五条第二款和第三款、第三十六条第二款，联合赋予精神卫生机构有非自愿住院的决定权 适用对象是“已经发生危害他人安全的行为，或者
13、有危害他人安全的危险的”严重精神障碍患者 实际类似英国的“医院管理者”决定,第三十二条第一款,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。”,第三十五条第二、三款,“再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。 在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗”,第三
14、十六条第二款,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。”,非自愿住院治疗程序小结,疑似+危险的，紧急入院观察，及时作出诊断 确诊严重精神障碍患者+危险的 伤害自身/危险的，由监护人决定是否住院； 危害他人/危险的，如评估为必须非自愿住院，监护人原则上应当同意；如不同意者可以申请再次诊断和鉴定；再次诊断和鉴定维持原诊断意见，监护人必须同意并办理住院手续；如果监护人阻碍，由公安机关协助医疗机构采取措施；如监护人不办理住院手续，由单位或居委会/村委会办理,45,办理住院手续 患者本
15、人没有能力的，由监护人办理 查找不到监护人的流浪乞讨人员，由送诊的有关部门办理,特例,强制住院,触犯刑法/治安法,非自愿住院治疗的适用界限,如果精神障碍者的危害行为触犯刑法应按照精神卫生法第五十三条的规定，“依照相关法律的规定处理” 按刑法第十八条和2013年1月1日开始实行的刑事诉讼法专设第四章“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”进行处理（最高人民法院“新刑诉法司法解释”专设第二十三章） 如果精神障碍者的危害行为触犯治安管理处罚法，原则上也要依据该法进行处理 具体执行中的界限，可能“具体情况具体分析” 警察法第十四条也是相关法律,刑法第十八条,精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的
16、时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任 但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗 在必要的时候，由政府强制医疗,47,警察法第十四条,公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措施 需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准，并及时通知其监护人,48,刑事诉讼法修正案第二百八十四条,实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗,49,刑事诉讼法修正案第二百八十五条,根据本章规定对精神病人强制医疗的，由人民法院决定 公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院 人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院可以作出强制医疗的决定 对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施,50,强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估 对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的
