第四章第四节 胸部评估ppt课件

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1、第四节 胸部评估,第四章 身体评估,一、胸部体表标志 二、胸壁、胸廓与乳房评估 三、肺和胸膜评估 四、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 五、心脏评估 六、血管评估 七、循环系统常见疾病的主要症状和体征,主要内容,案例评析,思考与训练,一、胸部体表标志,（一）胸部的自然标志 骨骼标志 自然陷窝 解剖区域 （二）人工划线 前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线、肩胛线,胸骨角（Louis角）：平对第二肋,胸廓骨骼标志,前面观,后面观,胸部自然陷窝和人工划线,前面观,后面观,侧 面 观,二、 胸壁、胸廓与乳房评估,（一）胸壁 （二）胸廓 （三）乳房,三、肺和胸膜评估,（一）视诊 （二）

2、触诊 （三）叩诊 （四）听诊,四、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,（一）肺炎链球菌肺炎 （二）胸腔积液 （三）支气管哮喘 （四）慢性阻塞性肺气肿 （五）气胸,五、心脏评估,（一）视诊 （二）触诊 （三）叩诊 （四）听诊,六、血管评估,（一）脉搏 （二）血压 （三）周围血管征及其他,七、循环系统常见疾病的主要症状和体征,（一）二尖瓣狭窄 （一）二尖瓣关闭不全 （三）主动脉瓣狭窄 （四）主动脉瓣关闭不全 （五）心包积液,（一）胸壁,评估方法：主要通过视诊和触诊进行。 正常：胸壁无明显可见的静脉显露、皮下无气 肿症状，胸壁无压痛。 异常表现及其临床意义 1.静脉曲张 胸壁静脉充盈、曲张：见于上腔静

3、脉或下腔静脉阻塞致侧支循环建立时可出现。,（一）胸壁,血流方向自上而下，提示为上腔静脉阻塞。 血流方向自下而上，则提示为下腔静脉阻塞。,2皮下气肿：皮下组织有气体积存。 按压气肿部位有一种柔软而带弹性的振动感，似握雪感或捻发感。 常见于气管、肺和胸膜损伤或病变。 3胸壁压痛 常见于胸壁软组织炎、肋软骨炎、肋间神经炎及肋骨骨折、急性白血病。,（一）胸壁,急性白血病患者可有胸骨下端压痛的体征,（二）胸廓,评估方法：评估者站在被评估者对面，观察胸廓的外形和对称性。 正常 胸廓前后径：左右径 l1.5，呈椭圆形。 小儿和老年人呈圆柱形。 常见异常胸廓外形改变 扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓膨隆与塌陷。

4、,胸廓前后径变短，前后径1/2横径，呈扁平状。 见于：瘦长体型者或慢性消耗性疾病。,1扁平胸,2桶状胸,胸廓前后径横径，甚至超过左右径，呈圆桶状， 两侧肋骨平举，肋间隙增宽且饱满。 见于：肺气肿、老年人或矮胖体型者。,3佝偻病胸,胸廓前后径横径，为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。,鸡胸,佝偻病串珠 肋膈沟,漏斗胸,4胸廓膨隆与塌陷,（1）胸廓一侧膨隆 多见于：一侧胸腔积液、气胸或胸腔肿瘤等。 （2）局部隆起 多见于：心脏扩大、心包积液、肋软骨炎、胸壁肿瘤等。 （3）胸廓一侧塌陷 多见于：肺不张、肺纤维化、广泛的胸膜粘连、肥厚等。,异常表现：脊柱前凸、后凸、侧凸。 常见于：脊柱结核、外伤等。,

5、5脊柱畸形,（三）乳房,评估方法：视诊与触诊 评估内容 1.视诊：对称性、乳房的皮肤、乳头 2.触诊：质地与弹性、压痛、包块,对称性,正常：双侧乳房基本对称 异常表现及其临床意义 一侧乳房明显增大：先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。 一侧乳房明显缩小：多为发育不全。,注意乳房皮肤的颜色，有无水肿、溃疡、瘢痕、 色素沉着及局部回缩等。 异常表现及其临床意义 皮肤发红：局部炎症、癌性淋巴管炎。,乳房的皮肤,癌性淋巴管炎,乳房的皮肤,“橘皮样”外观：乳腺癌,注意乳头位置、大小、有无溢液、有无倒置或内翻等。 异常表现及其临床意义 异常分泌物：乳腺导管病变（应注意观察分泌物颜色和性状） 乳头内陷：发育

6、障碍、慢性炎症、乳腺的肿瘤,乳头,触诊方法 体位 乳房的四个象限 顺序：外上、外下、内下、内上顺时针的方向进行，由浅入深，进行旋转或来回滑动触诊，切忌抓捏乳腺。 注意乳房的弹性质地，有无红、肿、热、痛及包块，然后检查乳头，最后还应触诊颈部、腋窝、锁骨上窝的淋巴结等。,2触诊,视频,触诊,（1）质地与弹性：正常乳房柔软而有弹性。触诊的感觉受年龄、营养状况、女性生理周期等因素的影响。 （2）压痛：正常人月经前可有轻度压痛，炎症时有明显的局部压痛，癌变很少出现压痛。 （3）包块：触及包块时应注意评估其部位、大小、外形、压痛、活动度、硬度及与周围组织有无粘连等。,良性与恶性肿瘤的区别,良性肿瘤：外形规

7、则、表面光滑、质地柔软或呈囊性感，与周围组织无粘连，活动度大。 恶性肿瘤：外形多不规则，表面凸凹不平，质地坚硬，因与周围组织粘连而活动度小，甚至固定不动，且多数恶性病变压痛不明显。,（一）视诊,1呼吸运动 2呼吸频率 3呼吸深度 4呼吸节律,呼吸运动是通过膈肌和肋间肌的收缩和松弛完成 （1）呼吸运动类型 胸式呼吸、腹式呼吸两种类型同时存在，成年女性以胸式呼吸为主，男性和儿童以腹式呼吸为主。 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：肺炎、胸膜炎、肺结核、肋骨骨折等。 腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：急性腹膜炎、腹腔肿瘤、大量的腹水、妊娠晚期等。 （2）膈反常运动：多见于膈神经麻痹。,1呼吸运动,正常 成人：16

8、20次min 新生儿约44次min 异常表现及其临床意义 （1）呼吸过缓：低于12次min 常见于麻醉剂或镇静剂的过量、颅内高压 （2）呼吸过速：超过24次min 见于发热、情绪激动、剧烈运动、疼痛、 贫血、甲亢、心、肺功能不全等,2呼吸频率,（1）呼吸浅快 见于呼吸肌麻痹、胸膜炎、肺炎、积气、胸腹腔积液等 （2）呼吸深快 见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等 （3）呼吸深大：酸中毒可出现深大而快的呼吸又称Kussmaul呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等,3呼吸深度,（1）潮式呼吸：又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸 特点：由浅慢逐渐变为深快，然后又由深快转为浅慢的呼吸，周而复始

9、发生机制：呼吸中枢兴奋性降低 临床意义：脑炎、脑膜炎、颅内压增高、中枢神经系统病变等,4呼吸节律,呼吸节律,（2）间停呼吸：又称毕奥（Biots）呼吸 特点：有规则的呼吸几次后突然停止一段时间，然后又开始规则呼吸 临床意义：常在临终前出现,（3）叹息样呼吸 自觉胸闷，表现在一段正常呼吸中插人一次深大呼吸，常伴有叹息声。 见于神经官能症 （4）双吸气呼吸：又称为抽泣样呼吸 表现为连续两次吸气，类似哭后的抽泣，常提示病情严重。 见于颅内高压、脑疝前期,呼吸节律,（二）触诊,1胸廓扩张度 2语音震颤 3胸膜摩擦感,1胸廓扩张度,评估方法 正常：两侧胸廓扩张度一致 异常表现及其临床意义 （1）一侧扩张

10、度降低 见于该侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚及肺不张等 （2）双侧扩张度降低 见于肺气肿、双侧胸膜增厚、呼吸肌麻痹等,视频,评估方法 正常胸部语颤强弱的变化 成人较儿童强，消瘦者较肥胖者强，男性较女性强 前胸上部较下部强 右胸上部较左胸上部强 后背下部较上部强 异常表现及其临床意义,2语音震颤,视频,（1）语颤增强 肺组织实变：大叶性肺炎、肺梗死等。 靠近胸壁的大空腔：肺脓肿、肺结核空洞等。 （2）语颤减弱或消失 阻塞性肺不张、肺气肿、大量胸腔积液或气胸、胸壁皮下积气、胸膜增厚粘连等。,异常表现及其临床意义,正常人胸膜光滑，胸腔内少量浆液起润滑作用，呼吸时不产生摩擦。 胸膜摩擦感：胸膜有炎症时

11、，因纤维蛋白沉着使胸膜表面变得粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜互相摩擦，触诊有似皮革相互摩擦的感觉。 见于胸膜炎早期或晚期,3胸膜摩擦感,（三）叩诊,1. 评估方法 2. 影响叩诊音的主要因素 胸壁组织的增厚、胸廓骨骼支架的改变、肺组织的密度等。 3. 正常胸部叩诊音 4. 肺界的叩诊 5. 胸部异常叩诊音,1.评估方法,间接叩诊法,直接叩诊法,3.正常胸部叩诊音,肺部叩诊为清音,正常前胸部叩诊音,肺界的叩诊,（1）肺下界 叩诊方法 正常：肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线的位置分别为第6、8、10肋间隙。 异常表现及其临床意义 上移：见于肺不张、肺纤维化、大量的腹水等。 下移：见于肺气肿、腹腔脏

12、器下垂等。,视频,肺界的叩诊,（2）肺下界移动度：正常为68cm。 减弱：见于肺纤维化、肺不张、肺气肿、肺组织炎症和水肿、局部胸膜粘连。 不能叩出：见于大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连等。,肺下界移动度,正常肺部叩诊为清音，出现其他叩诊音为异常 （1）浊音或实音 见于肺肿瘤、未液化的肺脓肿、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肿瘤等 （2）鼓音 常见于气胸、肺内空腔性病变（腔径34cm） （3）过清音 常见于肺气肿,5胸部异常叩诊音,（四）听诊,1.正常呼吸音 2.异常呼吸音 3.啰音 4.语音共振 5.胸膜摩擦音,1.正常呼吸音,三种正常呼吸音比较,（1）异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音增强：见于运

13、动、发热、贫血、代谢功能亢进、酸中毒、情绪紧张等 肺泡呼吸音减弱或消失：见于支气管阻塞、胸腔积液、气胸、胸廓活动受限、呼吸肌病变等。 呼气音延长：见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等。,2异常呼吸音,（2）异常支气管呼吸音 指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音 见于大叶性肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核、压迫性肺不张等 （3）异常支气管肺泡呼吸音 指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音 见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期等,异常呼吸音,3.啰音,啰音是指呼吸音以外的附加音，正常人听不到 （1）干性啰音 机制：气道狭窄 特点：持续时间长、音调较高，呼气时明显，易变。 分类：鼾音、哮鸣音（哨

14、笛音） 临床意义：见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。,湿啰音,（2）湿性啰音 机制：吸气时气流通过含有稀薄分泌物的气道形成的水泡破裂所产生的声音 特点：水泡破裂声，吸气时明显，不易变，咳嗽后可减轻或消失 分类：大、中、小水泡音 临床意义： 局限性湿啰音：肺炎、肺结核等 两肺底湿啰音：左心功能不全所致的肺淤血 两肺满布湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎,啰音分类,4语音共振,评估方法：将听诊器放在被评估者的胸壁上，嘱其发长音“一”，喉部发出的声音经气管、支气管及肺泡传至胸壁，可由听诊器听及。 正常：语音共振为柔和而不清晰的声音。,5胸膜摩擦音,部位：以前下侧胸壁最易闻及 时间：吸气和呼

15、气时均可闻及，以吸气末呼气初最为清楚，屏气时则消失 性质：粗糙、响亮、近耳 临床意义：见于急性纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤和尿毒症等,干啰音、湿啰音、胸膜摩擦音,（一） 肺炎链球菌肺炎,1症状 常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛为特征。 2体征 视诊：呈急性病容，鼻翼扇动，面色绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者有发绀。 触诊：肺实变时，语颤增强。 叩诊：呈浊音、实音。 听诊：可闻及支气管肺泡呼吸音或管状呼吸音，可有湿啰音。,1症状 症状的轻重与病因、积液的数量及速度等因素有关。 主要症状是胸痛、呼吸困难、干咳等。 2体征 视诊：呼吸运动减弱或消失，肋间隙饱满，呼吸急促。 触诊

16、：气管向健侧移位，患侧语颤减弱或消失。 叩诊：积液区呈浊音或实音。 听诊：肺泡呼吸音和语音共振减弱或消失。,（二）胸腔积液,1症状 反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等。 2体征 视诊：发作时被迫端坐位，张口呼吸，口唇发绀，大汗淋漓。其胸廓饱满，双侧呼吸运动减弱。 触诊：语颤减弱。 叩诊：双肺呈过清音。 听诊：有广泛的哮鸣音，呼气音延长。,（三）支气管哮喘,1症状 慢性咳嗽、咳痰，进行性加重的呼吸困难，活动后加剧。 2体征 视诊：桶状胸，呼吸运动减弱。 触诊：语颤减弱或消失。 叩诊：呈过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。 听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。,（四）慢性阻塞性肺气肿,1症状 症状的轻重与积气量的多少及速度有关。 主要症状是突发的胸痛、呼吸困难和胸闷。 2体征 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失。 触诊：气管向健侧移位，患侧语颤减弱或消失。 叩诊：患侧呈鼓音，右侧气胸时，肝浊音界下移左侧气胸时，左心界叩不出。 听诊：患侧肺泡呼吸音及语音共振减弱或消失。,（五）气胸,肺与胸膜常见疾病体征,(一) 视诊,1心前区外形 2心尖搏动 3心