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2、误诊误治。现代医学擅长解剖学病因分类， 并在此基础上制定了指南， 一定程度上提高了慢性咳嗽的诊疗水平。目前认为慢性咳嗽常见病因有：咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、感染后咳嗽等。中医中药治疗咳嗽有着悠久的历史与丰富的经验， 传统中医重视辨证论治， 其病机要素不外乎风、痰、火、虚4端。经方在慢性咳嗽中广泛运用， 其治疗重点在于方证对应。该文通过从辨病因、辨病机、辨方证3个角度探讨慢性咳嗽的治疗思路与方法， 并附医案3则， 以供同道指正。关键词：慢性咳嗽； 经方； 思路； 方法。慢性咳嗽是指病程8周的咳嗽， 通常根据胸部X线检查有无异常可分为两类：一类为X线
3、胸片有明确病变者， 如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常， 以咳嗽为主要或唯一症状者1-4.慢性咳嗽病因繁多且涉及面广， 尤其是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽， 极易被误诊误治， 或因诊断不明重复接受各种检查， 或者长期使用多种抗菌药物和镇咳药物， 收效甚微并产生诸多不良反应， 不仅不能及时解除患者痛苦， 反而增加了患者的经济负担1,5.中医学无慢性咳嗽之病名， 根据其病程、发病特点， 归属于“久咳”、“久嗽”、“顽咳”等疾病范畴。如隋巢元方在诸病源候论久咳嗽候记载：“久咳嗽， 是连滞岁月， 经久不瘥者也”.而在张仲景金匮要略中诸多章节条文述及了慢性咳嗽的辨证论治， 如
4、“痰饮咳嗽病脉证治”、“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”、“痰饮咳嗽病脉证并治”等篇， 其所用方药体现在各篇所论疾病的具体治法中， 并自成一体， 有着独特的理论体系和实践经验。现代医学擅长解剖学分类， 传统中医重视辨证论治， 经方治疗重点在方证对应， 本文试从辨病因、辨病机、辨方证3个角度探讨慢性咳嗽的治疗思路与方法。1 辨病因。慢性咳嗽病因繁多， 清代名医徐灵胎谓“诸病之中， 惟咳嗽之病因各殊而最难愈， 治或稍误， 即遗害无穷”.即便是现代医学， 亦曾有70%以上的误诊率， 慢性咳嗽患者在临床上常被笼统称为“慢性支气管炎”6.自美国Irwin研究小组提出慢性咳嗽的解剖学诊断流程以来， 慢性咳嗽的诊
5、治水平有了一定的提高， 大多数患者的病因能够得到明确， 针对病因的治疗也使患者的症状得到改善7.我国自2005年颁布了咳嗽的诊断和治疗指南 （草案） ， 分别于2009, 2015年进行了修订， 在吸取和归纳国内外有关咳嗽最新临床研究成果的同时， 也结合中国国情了指南应用与推广过程中的经验和教训， 对规范咳嗽的诊断和治疗起到了积极的作用。现代医学对咳嗽的解剖学认识应比古代中医对咳嗽的脏腑命名更精准， 现代医学指南的建立， 规范了慢性咳嗽的病因分类及诊治， 一方面使得中医师视野开阔， 提高诊断水平， 另一方面可以结合中医理论及治法， 按咳嗽的不同病因采取不同的治疗方法， 从而提高临床疗效8.1.
6、1 咳嗽变异型哮喘 （cough variant asthma, CVA） .咳嗽变异型哮喘是哮喘的一种特殊类型， 咳嗽是其唯一或主要临床表现， 无明显喘息、气促等症状或体征， 是临床上最常见的引起慢性咳嗽的主要疾病之一4.其重要特征为夜间咳嗽、呈刺激性干咳， 通常咳嗽比较剧烈。本病多从外感引起， 病情反复， 经久难愈， 其病机当属外感邪气， 引动宿痰， 内外因兼夹交作， 邪郁于肺， 肺失宣降， 继而引起咳嗽迁延不愈。咳嗽变异型哮喘的诊治参考哮喘， 分为急性发作期和缓解期9.急性发作期以寒证多见， 证见咳嗽气急， 喉痒， 痰白不易咳出， 甚则持续咳嗽伴胸痛， 伏坐不得卧。治宜祛风宣肺， 散寒降
7、逆止咳。方用小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛汤等；若痰多， 可加用皂荚丸。病程日久， 可影响气血运行、津液敷布而生内饮， 同时使肺、脾、肾俱虚， 并发他证。“五脏六腑皆令人咳， 非独肺也”亦强调了脏腑功能失调均能导致咳嗽发生。故缓解期间， 仍需调理肺、脾、肾三脏功能， 顾护脾、肾， 巩固治疗。金匮要略方论痰饮咳嗽病脉证并治：“夫短气有微饮， 当从小便去之， 苓桂术甘汤主之， 肾气丸亦主之。”常用方剂有苓桂术甘汤、肾气丸等。1.2 上气道咳嗽综合征 （upper airway cough syndrome, UACS） .上气道咳嗽综合征是指各种鼻、咽、喉疾病引起的一种以咳嗽为主要表现的临床综
8、合征。主要特征为：咳嗽、鼻塞、咽痒、咽有异物、频作清嗓， 或鼻后滴流感等4.本病亦跟外感风邪有关， 由于风邪疏散不全， 留恋于肺， 壅塞肺系， 侵及鼻窍， 致窍闭咽塞， 肺气不宣不肃， 诸气上逆于肺致咳10.针对鼻源性UACS, 当以疏风散寒、化湿通窍为大法；若见患者有鼻痒、喷嚏连作、鼻流清涕， 受凉或遇刺激性气体易作， 多属气虚或肺阳不足， 此类患者易自汗、怕风， 常复入苍耳子散、参苏饮、玉屏风散；偏于阳虚夹寒者， 则可参入麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤。若频流浓涕浊涕， 兼见咯吐黄粘痰， 舌苔黄腻或浊腻， 此为肺热夹湿， 加用千金苇茎汤、薏苡附子败酱散化裁。针对咽喉源性UACS, 若患者自觉
9、咽干作痒， 痰少不易咳， 咽部有异物感， 咽部充血， 咽后壁淋巴滤泡增生者， 可选用麦门冬汤、半夏厚朴汤加减；咳嗽久延不愈， 出现咽有异物梗阻感， 舌质紫黯等症， 此乃痰阻血瘀之机， 故在宣肺通窍的同时， 加用化瘀散结之法， 可配合当归贝母苦参丸、消瘤丸等。1.3 嗜酸粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis, EB） .嗜酸粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸粒细胞 （Eos） 浸润为特征的非哮喘性支气管炎， 临床主要表现为慢性刺激性咳嗽4.本病主要是因外感风寒后失治或误治， 风寒犯肺， 稽留不散， 肺失宣降而成慢性咳嗽。主要临床特征是患者除咳嗽外， 大多数感觉到咽痒咽
10、干不适。患者长期刺激下干咳， 日久终致肺津不足， 属于内伤咳嗽范畴。景岳全书咳嗽提出：“内伤之病多不足， 若虚中夹实， 亦当兼清以润之”, 治疗当以辛甘润肺， 调畅气机为其大法。方选贝母栝楼散、柴前连梅煎以润肺。若兼见晨起口黏腻， 心胸烦闷尤为明显， 舌苔白黄腻偏厚， 此因湿热郁肺、肺气失宣而发， 治以清化湿热、宣畅肺气， 方选麻黄连翘赤小豆汤加减。若夜寐欠安， 心中有“不快”之苦， 时欲深呼吸以减轻“气闷”, 可再合栀子豉汤。1.4 胃食管反流性咳嗽 （gastroesophageal reflux-related cough, GERC） .胃食管反流性咳嗽是由于食管下段括约肌松弛， 胃酸
11、和其它胃内容物反流进入食管， 刺激食管远端黏膜丰富的咳嗽感觉器， 或反流物的微量吸入或大量吸入， 导致以咳嗽为主症的临床表现4.素问咳论曰：“胃咳之状， 咳而呕”, 备急千金要方咳嗽第五曰“食饱而咳”, 意思是在咳嗽的过程中伴胃气上逆， 可表现为恶心、泛酸、嗳气、呃逆等诸症。病机乃中焦气机升降失司， 肺失宣肃， 肺气上逆作咳。与胃失和降、肺失肃降密切相关， 治当恪守“和胃降逆， 理气止咳”的原则， 代表方为旋覆代赭汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤。若反酸明显， 可合左金丸；若咳吐黄痰， 兼见便秘、舌红苔黄略厚， 可予大柴胡汤合小陷胸汤。若患者素来胃弱， 食多则胀， 脉微弱无力， 舌淡苔白而稍腻， 半
12、夏厚朴生姜人参甘草汤以补虚除满。若脾胃虚寒， 当予黄芪建中汤。1.5 感染后咳嗽 （post-infectious cough, PIC） .感染后咳嗽是由呼吸道感染引起， 感染控制以后仍迁延不愈的一类咳嗽， 可以持续38周， 甚至更长时间。症状以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰为主， 常兼见咽部痒感、阻塞感或不适感， 伴或不伴胸闷， 在受凉或吸入冷空气及刺激性气体或烟尘时症状加重。中医认为人体感受外邪后， 外邪未除， 侵入肺系。肺失宣发与肃降， 肺气壅塞， 气逆于上而发咳嗽。六淫邪气均可导致感染后咳嗽， 表邪克肺， 肺失宣降。治当尊吴鞠通温病条辨“治上焦如羽， 非轻不举”的原则， 切忌闭邪留寇。
13、此时多是外邪已去大半， 余邪留恋。方选三拗汤、止嗽散以疏风散邪， 宣肺止咳为主。若咳嗽不愈， 化热灼肺， 出现咳嗽， 痰黄 （或白） 质黏， 伴有身热不解、咳逆气急、口渴等症状， 可选用麻杏石甘汤。若咳嗽日久不愈， 正气必虚， 病邪内侵， 出现时有发热， 并伴有胸胁不适、饮食不佳、心烦恶心等表现， 此乃发散太过或关门留寇导致邪气内陷于少阳。正如石室秘录云：“人病久咳不已， 无不以为邪之聚也， 日日用发散之剂而不效者何？气散故矣。气散矣， 而仍用散药， 无怪乎经月而不效也”.此类咳嗽， 当用轻清之品， 少少散之， 小柴胡汤正适合。当然， 支原体感染亦是感染后咳嗽常见病因， 机体免疫功能差的小儿常
14、见， 证型以风邪久恋、痰热壅肺和痰湿蕴肺为主， 前2种证型参考前法， 若以痰湿为重， 兼夹热邪， 可选用达原饮；若素体阳虚， 且长期使用抗生素， 导致“形寒饮冷、肺阳亏虚”, 可以使用苓甘五味姜辛汤11-12.以上疾病约占慢性咳嗽病因的70%95%13-15, 然而， 有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后， 病因仍无法明确。此外， 慢性咳嗽还可引起心血管、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症， 如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等6,16.对于上述无法明确病因， 甚至出现并发症的情况， 当仔细采集病史、症状、体征， 在辨病机、辨方证的角度获取辨证思路， 以期取得疗效。2 辨病机。素问咳论云
15、“五脏六腑皆令人咳， 非独肺也”, 河间六书咳嗽又云：“寒、暑、燥、湿、风、火、六气， 皆令人咳嗽”, 诸病源候论又将咳嗽分为十咳。咳嗽病因病机繁多。至明张景岳才在景岳全书咳嗽中将咳嗽病因分为外感、内伤两大类。其实， 不论是外感咳嗽还是内伤咳嗽， 总病机不离肺失宣降。正如陈修园医学三字经咳嗽云：“诸气上逆于肺则呛而咳， 是咳嗽不止于肺， 亦不离于肺也”.肺为“娇脏”, 不耐寒热， 易受邪气侵袭而引发咳嗽， 此属外感咳嗽， 常兼表证， 病机为邪犯于肺， 肺气上逆。多数学者认为， 慢性咳嗽总属内伤咳嗽范畴17-18, 其病因病机更为复杂多变， 外感六淫、饮食起居失常、失治误治， 脏腑气机不利、脏腑内伤、祛邪不尽， 风邪、寒饮等邪气内伏， 复由六淫之邪及粉尘、异味等外邪引动于肺， 肺气上逆， 均可使咳嗽反复发作或加重， 迁延不愈19.而在临床实践中， 常常是外感和内伤兼夹， 有外感迁延误治转为内伤， 有内伤又外感六淫， 内外合邪；久咳者不惟正虚， 其中不乏有邪实者， 即便是正气亏虚， 也多兼邪气留恋。正如洪广祥所言：“正虚邪实气机逆乱为慢性咳嗽全程病机”20.笔者认为， 尽管慢性咳嗽病因复杂多变， 但病机要素不外乎风、痰、火、虚四端。外感六淫、脏腑气机不利均可导
