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1、第三章 常见症状评估,学习目标,掌握：抽搐、惊厥、眩晕、意识障碍与晕厥的护理评估要点与相关护理诊断。 熟悉：抽搐、惊厥、眩晕、意识障碍与晕厥的定义与临床表现 了解：抽搐、惊厥、眩晕、意识障碍与晕厥的病因与发病机制,神经系统,神 经 系 统,周围神经系统 PNS,中枢神经系统 CNS,脑神经:由脑发出的神经,脊神经:由脊髓发出的神经,自主神经:分布于内脏，平滑肌、腺体的神经,脑(大脑/间脑/脑干/小脑),脊髓,躯 体 神 经,内脏神经,神经系统,神经元（neuron） 神经系统的基本结构单位 具有接受刺激和传导兴奋的功能。,第十六节 抽搐与惊厥,一、定义 抽搐 是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或
2、强烈收缩，常可引起关节运动和强直。 惊厥 当肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时称惊厥，其表现的抽搐常为全身性、对称性，可伴有或不伴有意识丧失。,第十六节 抽搐与惊厥,二、病因与发病机制 发生机制尚未明了，根据引起肌肉异常收缩的兴奋信号来源不同，可分为两种情况： 1.大脑功能障碍 癫痫 2.非大脑功能障碍 破伤风，低血钙 病因：特发性、症状性（脑部疾病、全身性疾病、神经官能症）,第十六节 抽搐与惊厥,三、临床表现 全身性抽搐：全身骨骼肌痉挛。典型者为癫痫大发作。 局限性抽搐：身体某一局部肌肉收缩。多见于口角、眼睑、手足 跌伤，舌咬伤，便尿失禁，意识障碍，窒息,第十六节 抽搐与惊厥,四、护理评估要点
3、相关病史与诱因 发作程度 伴随症状 发热-小儿急性感染 血压增高-高血压病、肾炎 脑膜刺激征-脑膜炎、蛛网膜下腔出血 抽搐、惊厥对人体功能性健康形态的影响,第十六节 抽搐与惊厥,五、相关护理诊断 完全性尿失禁：与抽搐、惊厥发作所致短暂意识丧失有关。 排便失禁：与抽搐、惊厥发作所致短暂意识丧失有关。 有受伤的危险：与抽搐、惊厥发作所致短暂意识丧失有关。 有窒息的危险：与抽搐、惊厥伴意识障碍所致呼吸道分泌物误吸有关；与抽搐、惊厥发作所致舌后坠堵塞呼吸道有关。 个人/家庭应对无效：与无能力处理突发抽搐与惊厥有关。,第十七节 眩晕,一、定义 眩晕： 是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉
4、障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。 对自身平衡觉和空间位像觉的自我感知错误 主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起。,第十七节 眩晕,解剖学基础：前庭神经传导通路 耳内半规管、壶腹等 内耳前庭N节、前庭N、入颅 脑桥 小脑 调节眼球位置及颈肌活动,第十七节 眩晕,二、病因与发病机制 耳源性眩晕、脑性眩晕、全身疾病 系统性眩晕：前庭系统病变引起，伴眼球震颤、平衡及听力障碍 周围性眩晕：前庭感受器、内听道内前庭神经颅外段 中枢性眩晕：前庭神经颅内段、小脑前庭代表区等 非系统性眩晕：前庭系统以外的全身系统病变引起的。头晕眼花，站立不稳，无眼震及恶心呕吐。,第十七节 眩晕,三、临床表现 梅
5、尼埃病：发作性眩晕、耳鸣、眼球振颤、复发 迷路炎：鼓膜穿孔 晕动病：晕船，晕车，伴恶心呕吐等,周围性、中枢性眩晕的区别,周围性眩晕 短(数分/小时/天) 头位体位改变可加重，闭目不减轻 水平或旋转性 伴恶心呕吐 有 无,中枢性眩晕 长(数周/月/年) 与头位体位改变无关，闭目减轻 眼震粗大、持续 不明显 无 可有，如头痛，颅内压增高等,临床特征 持续时间 发作与体位关系 眼球震颤 自主神经症状 耳鸣听力下降 脑损害表现,第十七节 眩晕,四、护理评估要点 相关病史与诱因 眩晕的特点 头晕：头重脚轻、站立行走不稳、无自身或外界物体运动旋转感 伴随症状 恶心、呕吐-梅尼埃病、晕动病 共济失调-小脑病
6、变 眼球震颤-梅尼埃病、脑干病变,第十七节 眩晕,五、相关护理诊断 感知改变（运动、视、听）：与前庭或小脑功能障碍有关。 恶心、呕吐：与前庭功能障碍有关。, 第十八节 意识障碍,一、定义 意识 是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力。 意识内容 定向力，感知力，注意力，记忆力、思维、情感和行为等。,第十八节 意识障碍,一、定义 意识障碍 是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。 严重者表现为昏迷。,第十八节 意识障碍,二、病因与发病机制 意识的维持 脑干上行性网状激活系统 双侧大脑半球功能正常 病因 感染性： 颅内、全身感染 非感
7、染性： 颅内非感染性疾病、内分泌代谢障碍、心血管疾病、外源性中毒、物理或缺氧性损害、水电解质平衡紊乱,第十八节 意识障碍,三、临床表现 嗜睡（somnolence） 意识模糊（confusion） 谵妄（delirium） 昏睡（stupor） 昏迷（coma）,第十八节 意识障碍,嗜睡（somnolence）： 程度最轻 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，醒后可正确回答问题和作出各种反应 刺激停止后很快又入睡。,第十八节 意识障碍,意识模糊（confusion）： 程度深于嗜睡 能保持简单的精神活动 时间、地点、人物等定向能力发生障碍,第十八节 意识障碍,谵妄（delirium）： 以兴奋性增
8、高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。 表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱等。 见于急性感染高热期、某些药物中毒、代谢障碍或循环障碍及中枢神经系统疾病等。,第十八节 意识障碍,昏睡（stupor）： 接近不省人事、 不易唤醒，强烈刺激下可醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问,第十八节 意识障碍,昏迷（coma）： 最严重的意识障碍。 意识持续中断或完全丧失，任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。 分轻、中、重三度。,第十八节 意识障碍,轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动 中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转
9、动 重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳,昏迷三阶段,意识障碍分级及鉴别要点,分级 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 对疼痛的反应 +明显 +迟钝 + 重刺激可有 - 唤醒反应 +迟钝 +大声呼唤 - - - 无意识自发动作 + + 可有 很少 - 腱反射 + + + - - 光反射 + + + 迟钝 - 生命体征 稳定 稳定 无变化 轻度变化 显著变化,第十八节 意识障碍,四、护理评估要点 相关病史与诱因 意识障碍程度 Glasgow昏迷评分表 睁眼反应、运动反应、语言反应 意识障碍进程：动态观察 生命体征及瞳孔变化 意识障碍对人体功能性健康形态的影响
10、,第十八节 意识障碍,四、护理评估要点 伴随症状-对病因定性至关重要 伴发热 发热后意识障碍-感染 反之-脑出血 伴呼吸缓慢 呼吸中枢受抑制-中毒 伴瞳孔散大或缩小 散大-癫痫 缩小-中毒 伴心动过缓 颅内高压 伴高血压 高血压脑病 伴低血压 休克 伴脑膜刺激征 脑膜炎，蛛网膜下腔出血,第十八节 意识障碍,四、护理评估要点 鉴别-闭锁综合症 皮质受损，致脑桥及以下脑神经均瘫痪 几乎全部运动功能丧失，不能讲话吞咽 可自主睁眼或眼球垂直活动，看似昏迷实为清醒 确定脑死亡标准 所有脑功能不可逆终止 输入无反应、脑干反射、呼吸反射缺失,第十八节 意识障碍,五、相关护理诊断 急性意识障碍：与脑出血有关；
11、与肝性脑病有关。 清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。 有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。 口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽反射减弱或消失有关。 完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。,第十八节 意识障碍,排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关。 有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。 营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关。 有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排便、排尿失禁有关。 有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。,第十九节 晕厥,一、定义 晕厥（昏厥） 是由于一时
12、性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。 表现为发作性短暂意识丧失伴姿势性张力丧失综合征。,第十九节 晕厥,二、病因与发病机制 基本病因：大脑一时性广泛性血供不足。 分类 血管舒缩障碍 血管神经性、体位性、排尿咳嗽性 心源性晕厥 心搏停止5-10秒 脑源性晕厥 血液成分异常 低血糖、重度贫血、高原晕厥、换气过度,第十九节 晕厥,三、临床表现 血管神经性： 年轻体弱；发作前恶心、肢体无力；由疼痛或感情因素引起，发作时面色苍白，心动过缓；较快恢复。 心源性： 发作前胸痛、心悸；发作时面色苍白，可有心律不齐；发作后恢复时间取决于血流灌注不足的持续时间。,第十九节 晕厥,临床特点 典型者分三期 1.
13、发作前期：前驱症状-头晕目眩，视物模糊，持续10秒至1分钟 2.发作期：眼前发黑，意识丧失，跌倒，血压下降，瞳孔散大，尿失禁 3.发作后期：平卧后意识迅速恢复，头晕无力，休息后缓解,癫痫发作与晕厥鉴别,临床特征 癫痫发作 晕厥 先兆症状 无或短 可较长 与体位关系 无关 常站立时 皮肤 青紫或正常 苍白 肢体抽动尿失禁舌咬伤 常见 少见 发作后意识模糊 常见 无或少 心血管异常 无 常有 发作时脑电图 常异常 罕见异常 神经系统定位体征 可有 无,第十九节 晕厥,四、护理评估要点 相关病史及诱因 晕厥发作时的表现 伴随症状 面色苍白、冷汗乏力-血管神经性、低血糖性晕厥 发绀、呼吸困难-心源性 头痛、呕吐-中枢神经系统疾病,第十九节 晕厥,五、相关护理诊断 意识改变：与一过性脑供血不足、网状结构抑制有关。 潜在外伤：与短暂突发意识障碍跌倒有关。,小结,掌握：抽搐、惊厥、眩晕、意识障碍与晕厥的护理评估要点与相关护理诊断。 熟悉：抽搐、惊厥、眩晕、意识障碍与晕厥的定义与临床表现 了解：抽搐、惊厥、眩晕、意识障碍与晕厥的病因与发病机制,思考题,意识障碍患者有哪些护理评估和诊断？,Thank you!,
