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1、第六章 吸入麻醉inhalation anesthesia,牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University,本章重点内容,掌握吸入麻醉药的临床评价；吸入麻醉方法，优缺点及使用范围；吸入麻醉期间的观察与管理; 了解吸入麻醉装置，,目 录,概述,第一节 吸入麻醉药的临床评价,第二节 常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法,第三节 吸入麻醉期间的观察与管理,课后思考题,概 述 Outline,麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而不致感到周身疼痛，称为吸入麻醉（inhalation anesthesia）
2、。,吸入麻醉药的临床评价Clinical appraisal,1、可控性 2、麻醉强度 3、对心血管系统的抑制作用 4、对呼吸的影响 5、对运动终板的影响 6、对颅内压和EEG的影响,与血气分配系数有关,与油气分配系数有关,所有强效吸入麻醉药均减弱心肌收缩能力,剂量相关的呼吸抑制,有肌松驰作用，易于调控，与非去极化肌松药有协同作用,可升颅压，若先给巴比妥类或静脉麻醉药，可减轻此反应,Clinical appraisal,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,Clinical appraisal,理想的吸入麻醉药物要求,理想？,现实？,！,？,Clinical appraisal,enflurane、
3、isoflurane、sevoflurane、desflurane较接近理想的吸入麻醉药。,Clinical appraisal,异氟烷不引起痉挛性EEG改变，也不明显增加颅内压，在体内代谢产物也较恩氟烷少，对肝、肾等实质器官功能影响小。,Clinical appraisal,N2O麻醉易出现缺氧，可与其他挥发性吸入麻醉药复合使用。毒性小，对循环系统无抑制，对呼吸道无刺激，不增加分泌物和喉部反射；对肝、肾实质器官也无影响。,Clinical appraisal,对于一般状况欠佳，肝、肾功能不良及危重病人，N2O-O2吸入并复合应用其他麻醉药，是这类病人常用的麻醉方法。,Clinical app
4、raisal,长时间高浓度吸入可能对RBC生成系统有一定损害，凡吸入N2O超过6小时，吸入浓度超过50者，均需于术中补充VB12，以减少副作用。,维生素B12的作用,1、促进红血球形成及再生，预防贫血；2、维护神经系统健康； 3、促进儿童成长，增进食欲；,4、代谢脂肪酸，使脂肪、碳水化合物、蛋白质被身体适当运用；5、消除烦躁不安，集中注意力，增强记忆及平衡感。,Inhalation anesthesia apparatus and method常用吸入麻醉装置及吸入麻醉方法,常用的吸入麻醉装置 吸入麻醉装置使用的目的是为病人提供吸入麻醉，并能进行辅助或控制呼吸，使吸入麻醉过程安全、有效。,气源
5、,流量计,蒸发器,贮气囊,呼吸管,呼吸活瓣,CO2吸收器,Inhalation anesthesia apparatus and method 常用吸入麻醉装置及吸入麻醉方法,常用的吸入麻醉方法 吸入麻醉按重复吸入程度及CO2吸收装置的有无分为开放、半开放、半紧闭、紧闭四种方法。,Installment and method,一、开放式 开放式有三种方法：开放点滴法、冲气法和无重复吸入法。,Installment and method,呼气无重复吸入、无CO2吸收装置为开放式,新鲜气,呼出气,病人,外界,Installment and method,开放点滴法,Installment and
6、method,无重复吸入法的优点是无效腔及呼吸阻力小，适用于婴幼儿，能进行扶助及控制呼吸。缺点是气道易干燥及丧失热量，呼气中的湿气、分泌物、血液等可使活瓣失灵，致通气困难。,Installment and method,二、半开放式 呼气大部分排出至大气中，一小部分被重复吸入。没有无重复吸入活瓣及CO2清除回路，由麻醉机输出的麻醉气体、蒸气及氧气进入贮气囊和（或）贮气呼吸管，与病人部分呼出气混合后被病人吸入。,Installment and method,呼气少部分重复吸入、无CO2吸收装置为半开放式,新鲜气,呼出气,病人,外界,Installment and method,Mapleson根
7、据有无活瓣、贮气囊、呼吸管及新鲜气体的流入位置，将此系统分为A、B、C、D、E五类。,Mapleson系统,Mapleson A系统,Mapleson B系统,Mapleson系统,Mapleson C系统,Mapleson D系统,Mapleson系统,Mapleson E系统,Mapleson F系统,Installment and method,有自主呼吸时可选用A系统，婴幼儿选用E系统，控制呼吸时用D系统。此类装置的缺点是因高流量造成浪费及手术室污染，长时间使用可引起气道干燥。,Installment and method,三、半紧闭式 用循环式麻醉机，对逸气活瓣保持一定程度的开放，在
8、呼气时一部分呼出气体经此活瓣排出，一部分呼气通过CO2吸收器，再与新鲜气体混合后被重复吸入。,Installment and method,呼气有部分重复吸入、有CO2吸收装置为半紧闭式,新鲜气,呼出气,病人,外界,钠石灰,Installment and method,优点：容易控制麻醉药浓度。因为增加新鲜气流量时，重复吸入的气体比例减少，吸入气体的成分接近新鲜气体的成分，易于调节吸入麻醉药浓度。,Installment and method,缺点：浪费麻醉药及污染室内空气，在低流量时或吸入氧浓度不够高时可引起缺氧。,Installment and method,若无体内吸收因素，大流量气体进
9、入麻醉机后应有等量气体呼出。若气体在麻醉机内能均匀混合，则在3个时间常数内麻醉机内麻醉气体浓度可增加至输入气体浓度的95。,Installment and method,四、紧闭式 本法是用来回式或循环式紧闭麻醉装置实施吸入麻醉的方法，在呼气时全部呼出气通过CO2吸收器，再与新鲜气体混合后被重复吸入。,Installment and method,呼气全部重复吸入、有CO2吸收装置为紧闭式,新鲜气,呼出气,病人,外界,钠石灰,Installment and method,来回式与循环式吸收法的比较,Installment and method,优点： CO2排除完全； 吸入气体的湿度接近正常；
10、 可减少体热丧失； 可显著节约麻醉药和氧气；,Installment and method,麻醉深浅较易调节和控制，麻醉易维持平稳； 可随时了解潮气量的大小和气道阻力的变化； 可减少手术室的空气污染。,Installment and method,缺点： 结构复杂，整机连接口较多； 导向活瓣较易失灵而引起严重事件； 体积较大，不如麦氏装置使用方便。,Installment and method,五、低流量吸入麻醉 新鲜气流量大于4L/min为高流量，小于2L/min为低流量吸入麻醉。只有在半紧闭式和紧闭式两种方式下，并有CO2吸收器的重复吸入系统才能进行低流量吸入麻醉。,Installment
11、 and method,优点： 减少手术室污染，节约吸入麻醉药； 保持湿度和温度； 增加对病人情况的了解； 较易发现回路故障。,Installment and method,缺点： 使用N2O时必须监测氧浓度； 吸气浓度不易控制； 须有适当的麻醉机； 回路内有麻醉气体以外的气体蓄积。,Installment and method,N2O低流量麻醉方法：新鲜气流量多是1L/min，新鲜气体的组成为50O2、50N2O，有部分重复吸入，因新鲜气流量大于摄取量自然有剩余气体排出，在麻醉过程中麻醉气体组成成分上有变化。,Installment and method,六、吸入麻醉诱导 全身麻醉（gene
12、ral anesth-esia）诱导分为静脉快速诱导、吸入麻醉诱导及其他诱导方法。其中静脉快速诱导迅速、平稳，是临床最常用的方法。,Installment and method,吸入麻醉诱导适用于不宜用静脉麻醉及不易保持静脉开放的小儿等。对嗜酒者、体格强壮者不宜用。本法又分为慢诱导法和高浓度诱导法。,Installment and method,慢诱导法是用左手将面罩固定于口鼻部，右手轻握贮气囊（或点滴麻醉药），将蒸发器打开，让病人稍深呼吸，逐渐增加麻醉药浓度，至外科麻醉期；,Installment and method,高浓度诱导法是先用面罩吸纯氧6L/min去氮3分钟，然后吸入高浓度麻醉药
13、，让病人深呼吸12次后吸中等浓度，至外科麻醉期。诱导中应注意保持呼吸道通畅，否则可致胃扩张，并可引起误吸。,Observation and management 吸入麻醉期间的观察与管理,一、麻醉前准备 麻醉前访视 入室前准备 入室后核对 入室后准备,访视什么？,器械、药品,全身情况、术前准备、麻醉前用药的效果等,监测、静脉通路,Observation and management,二、临床麻醉深度监测 目前临床上通常将麻醉分为浅麻醉期、手术期麻醉和深麻醉。,Observation and management,临床麻醉深度判定标准和分期,Observation and management,
14、脑电活动监测麻醉深度的主要指标为双频指数(BIS)和边缘频率(SEF) 。,Observation and management,100,85,60,40,20,0,清醒,浅麻醉,外科麻醉期,深麻醉,BIS各数值意义,Observation and management,三、麻醉期间的观察和管理 临床观察包括对病人一般情况、呼吸、循环和中枢神经系统等方面变化的评价。麻醉期间生理指标的监测包括记录病人的RR、HR、BP、尿量、CVP、SpO2、血气、体温、ECG和有条件时监测脑电图等。,Observation and management,病人在麻醉、手术期间，因为既往存在的疾病、麻醉药和麻醉操
15、作的影响、手术创伤和失血以及体位的改变、甚至医源性的措施不当，都会带来呼吸、循环、神经系统和全身一系列的异常表现与生理指标的变化。,Observation and management,糖尿病高血糖、低血糖 截石位呼吸抑制 大量失血失血性休克 牵拉腹腔脏器迷走反射 ,Observation and management,呼吸：频率、幅度、呼吸道通畅度。临床麻醉和复苏过程中的最基本原则是保持呼吸道通畅。,Observation and management,对呼吸道通畅的理解，不仅包括从口唇、鼻腔到肺的通畅，也包括到肺泡内毛细血管壁整个通路的通气无阻。呼吸道阻塞的程度及发展可有轻重不同，可以是突
16、然发生，也可以在不知不觉中产生。,呼吸道 Respiratory tract,Observation and management,呼吸道梗阻的临床表现： 呼吸囊、胸或腹呼吸运动减小，说明肺的通气功能减弱或消失； 吸气时见胸骨上颈部软组织或肋间隙塌陷，间或有胸廓反常呼吸运动；,Observation and management,麻醉不深时可见辅助肌呼吸与鼻翼呼吸； 吸气时见喉头与气管拖曳现象； 呼吸杂音增强； 脉搏增速、血压升高、皮肤青紫，如病人清醒时则表现为烦躁不安。,Observation and management,呼吸道梗阻的常见原因是舌根后坠，只要将病人头部尽量后仰，将下颌向前托起，或置入口咽或鼻咽导气管就可解除梗阻。,舌后坠 glossocoma,托下颌,置入口咽通气道,置入鼻咽通气道,Observation and management,呼吸道梗阻的另一常见原因是下呼吸道阻塞，常由于返流、误吸造成。择期性手术均必须作空腹准备才能进行麻醉。腹部急
