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1、1,诊 断 学腹部检查,2,第一节 腹部的体表标志及分区,体表标志 肋弓下缘 8 10肋软骨构成体表腹部 上界分区及肝脾测量 腹上角 两肋弓交角判断体型、肝测量 脐 腹中心 34腰椎之间 四区分法及腰椎穿刺标志 髂前上棘 九区分法及常用骨髓穿刺点,3,腹直肌外缘 锁骨中线的延续 腹中线 前正中线的延续 四分法的垂直线 腹股沟韧带 + 耻骨联合上缘腹体表下界 脊肋角 背部两12肋与脊柱交角,4,示意图 体 表 标 志,5,腹部分区 九区法 两水平、两垂直线字形 上水平线两肋弓下缘连线 下水平线两髂前上棘连线 两垂直线通过左右髂前上 棘至腹中线连线 的中点 四区法 以脐为中心的水平线与垂直 线相交
2、分区,6,示意图 九 区 法,7,示意图 四 区 法,8,示意图 七 区 法,9,10,第二节 视 诊,一、方法 病人仰卧，充分暴露全腹，医生站在病 人右侧，利用自然光线，自上而下从各 个不同角度（切线方向）观察其腹部情况，注意有无异常发现。 二、视诊内容 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠 型及蠕动波、皮疹、疝、腹纹等。,11,腹部外形 正常:平坦对称 平坦前腹面大致处于肋缘至 耻骨联合平面或略低凹 饱满腹外形较圆，高于肋缘 及耻骨平面（肥胖及小儿） 宽扁腹形略大或向两侧塌扁（老年 人） 低平腹部下凹（消瘦者）,12,异常 腹部膨隆（abdominal bulge） 平卧时前腹面 明显高于上
3、述水平 临床意义肥胖、妊娠、病理状况 全腹膨隆腹腔积液（蛙腹、尖腹） 腹内积气 胃肠道内大量积气（肠梗阻 肠麻痹） 腹腔内积气（胃肠穿孔、人 工气腹） 腹内巨大包块 （妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤）,13,附：腹围测量 患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，其周 长即为腹围（脐周腹围）。亦可测最大腹围。 （最大周长） 应定期在同样条件下测量比较，以观察腹腔内 容物的变化。,14,局部隆起 多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、胃肠曲胀气及腹壁上的肿物或疝引起。 注意膨隆的部位、外形、随呼吸移位或随体位改变、有无搏动等。 腹壁肿物与腹内肿物的鉴别 嘱患者仰卧抬头，使患者腹壁肌肉紧张，如肿 物更加明显则
4、在腹壁上，反之不明显或消失， 则在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。,15,腹部凹陷（abdominal retraction） 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。 全腹凹陷 全腹凹陷呈舟状腹（scaphoid abdomen）。见于极度消瘦、恶病质、严重脱水以及膈麻痹、膈疝、上呼吸道梗阻、急性弥漫性腹膜炎等。 局部 凹陷 见于腹壁瘢痕收缩。,16,呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏。 腹式呼吸正常成人男性及儿童 胸式呼吸成年女性 腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、大量腹水、巨 大腹内肿块、高度胃肠胀气、 急腹痛等。 腹式呼吸消失见于膈肌麻痹、 急性腹膜炎等。 腹式呼吸增强癔病性呼吸、胸腔积液等。,17
5、,腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般看不到，少数可见 但不迂曲不扩张。 正常脐以上向 脐以下向 门静脉高压时脐以上向 脐以下向 以脐为中心向四周伸展。 下腔静脉阻塞时均向 曲张的静脉分布于腹壁两侧。 上腔静脉阻塞时均向。,18,19,附： 静脉血流方向鉴别 将食指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压并向外滑动，挤出该段静脉内血液至一定距离放松该手指，另一手指不动，观察静脉是否迅速充盈；再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。,20, 胃肠型和蠕动波 （gastralintestinalpatternandperistalsis） 正常人腹部一般看不到（除腹壁菲薄或松 弛的老年人、经产妇、极度消瘦者）
6、 胃潴留见上腹部从左到右的蠕动波 小肠梗阻蠕动波出现在脐周呈多层梯形排列 结肠梗阻蠕动波多见于腹部周边,21,腹壁其他情况 皮疹：充血疹或出血性疹 色素： 血色病散在点状深褐色色素沉着 Addison病 皮肤皱褶处褐色素沉着 Grey-Turner Sign左侧腹壁呈蓝色 Cullen Sign 脐周或下腹发蓝(腹腔内大出血) 妊娠时脐、耻之间中线上褐色素沉着 多发性神经纤维瘤腰腹部不规则斑片状色 素沉着,22,腹纹： 白纹 肥胖者 妊娠纹下腹髂部呈淡兰色或粉红色 紫纹 下腹、臀、股外侧、肩背部 皮质醇增多症 瘢痕： 外伤、手术、皮肤感染的遗迹 疝： 腹内疝 腹外疝脐疝、白线疝、切口疝、股疝、
7、腹 股沟斜疝、直疝,23,脐部： 分泌物、气味、溃烂、溃疡 腹部体毛： 上腹部搏动： 腹主动脉搏动与二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全的 鉴别 用食指和中指指腹贴于剑突下部，吸气时搏 动明显则为三尖瓣关闭不全；呼气时明显则 为腹主动脉搏动。,24,第三节 触 诊,触诊是腹部检查最主要的方法，腹部某些疾病如急性阑尾炎、急性腹膜炎等通过腹部触诊就可以明确诊断。,25,触诊方法： 病人体位 仰面平卧，头垫低枕，两手自然 放于躯干两侧，两腿屈起并稍分 开，以使腹肌松弛，平静腹式呼 吸。必要时左、右侧位、坐位、立位、肘膝位。 医生手法 立于右侧，前臂与腹表面在同一 水平；从左下开始，逆时针向检查；注意患者反应与
8、表情。,26,五种手法 浅部触诊法（light palpation） 深部触诊法（deep palpation） 深部滑行触诊法（deep slipping palpation） 双手触诊法（bimanual palpation） 深压触诊法（deep press palpation） 冲击触诊法(浮沉触诊法)（ballottement）,27,触诊内容: 腹壁紧张度、压痛和反跳痛、 脏器触诊、腹部包块、液波震颤等,28,腹壁紧张度：用浅触诊 正常腹壁柔软,个别人不习惯肌卫增强, 多次妊娠妇女和大 量放腹水后的病人腹壁松弛 腹壁紧张度增加 腹腔容量增大时，可使腹壁紧张度增加。腹腔 化学物质刺激
9、腹膜时，腹肌亦可因反射性痉挛 收缩使腹壁紧张。 分为弥漫性和局限性。 腹部饱满 板状腹(board-like rigidity)、 揉面感(dough kneading sensation)。,29,腹壁紧张度减低或消失： 全腹紧张度减低： 表现为腹壁松软无力失去弹性 。见于 慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身体瘦 弱的老龄人和经产妇。 全腹紧张度消失： 脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力。 局部腹肌张力减低或消失： 局部腹肌缺陷 疝、 局部腹肌瘫痪。,30,压痛、反跳痛、压痛点:用深压触诊 正常腹部在浅部触诊时一般不引起疼痛, 如按压由浅入深发生疼痛者称为压痛。 压痛最明显部位常为病变部位所在。
10、 注意鉴别： 压痛系起源于腹腔内或腹壁上。 胸部疾病如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗 塞等可在上腹部、肋下部出现压痛。 盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在 下腹部出现压痛。,31,反跳痛(rebound tenderness) 用手触诊腹部出现压痛后，手指于原处稍停片刻，使压痛趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重并常伴痛苦表情或呻吟即为反跳痛。 系因腹膜壁层受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。 ,32,33,脏器触诊 肝脏触诊： 用于了解肝下缘的位置和肝的 大小、 质地形态、有无 压痛 及搏动等。 方法 体位-病人仰卧，双腿曲膝，腹壁放松。 手法-单手触诊法 双手触诊
11、法 钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者) 冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者),34,肝脏触诊示意图,35,检查内容： 大小： 正常人的肝脏一般触不到，腹壁松软的人被 触及，在肋下1cm 内、剑下35cm 内，质地柔 软，表面光滑，无压痛。超过上述标准，应叩肝 上界，排除右侧胸腔积液、积气，排除膈肌下降 致肝下移后即判为肝脏肿大。 测量方法在自然、平静的呼吸状态下，于右锁 骨中线及前正中线上，分别测量肝下 缘距肋缘及剑突根部的距离，以厘米 表示。,36,临床意义： 弥漫性肝肿大见于各类肝炎、肝淤血、脂肪 肝、早期肝硬化、budd-chiari 综合征、白血病、血吸虫病、 华支睾吸虫病等。
12、 局限性肝肿大肝脓肿 、肝囊肿和肝肿瘤等所 致肝肿大是局限性的，且常可 见到并触到局部隆起 。 肝脏缩小见于急性或亚急性重症肝炎、 肝硬化晚期。,37,质地 ： 三个等级 柔软如触及口唇感 ，为正常肝脏 。 质中如触及鼻尖感，见于各类肝炎、 (韧) 脂肪肝、淤血肝 、 肝脓肿等。 质硬如触及前额感，见于肝硬化、肝癌。 表面状态和边缘： 注意肝脏表面是否光滑，有无结节感或凹 凸不平，边缘锐利还是圆钝，是否规则整 齐。 如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑， 边缘整齐；肝癌表面有高低不平，呈结节 感或巨块状，边缘极度不规则；肝呈分叶 状似香蕉者，见于肝梅毒。,38,压痛 ：正常肝脏无压痛，肝包膜紧张或有
13、炎症 时则多有压痛。如急性肝炎、肝淤血 (早期)；肝脓肿压痛最明显 。 搏动： 正常肝或炎症，肿瘤等引起的肝肿大无 搏动。 扩张性搏动三尖瓣关闭不全时，右心室收缩搏 动通过右心房、下腔静脉而传导至 肝脏，故可触到肝脏扩张性搏动。 单向性搏动如系腹主动脉搏动传致肝脏，搏动 (传导性) 只向一个方向传导。 而不向四周扩 散。,39,肝区摩擦感：肝周炎时，肝表面和邻近的腹膜可 因有纤维素渗出物而变得粗糙。二 者相摩擦所产生的振动可用手触及， 称肝区摸擦感。 肝震颤(liver thrill)： 用浮沉触诊法检查。手指压下时感到一 种微细的震动感，称肝震颤，见于肝包 虫病，由于包囊中的多数子囊浮动撞击 囊壁而形成震颤。,40,常见肝疾病的肝触诊结果 ：,41,脾脏触诊： 正常脾脏不能触及、除外内脏下垂 及左侧胸腔积液积气，但凡触及脾 脏则提示脾脏肿大。 方法： 体位 仰卧位、右侧卧位。 手法 单手触诊法、双手触诊法。,42,示意图： 双 手 触 诊 法,43,脾肿大测量法 cm 1线：甲乙线左锁骨中线与左肋缘交点 至脾下缘的距离 2线：甲丙线左锁骨中线与左肋缘交点 至脾最远点的距离 3线：丁戊线脾右缘与前正中线的距离 ，超过正中线用“+”表示， 未超过用“-”表示。,44,示意图： 脾 肿 大 测 量 法,45,脾脏肿大的临床意义： 轻、中、重三度 轻度 甲乙线上不超过3cm 。
