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1、心脏磁共振成像在心衰评估中的应用,邯郸市第一医院心内科 信栓力 2011.11.18石家庄,心力衰竭具有很高的发病率、死亡率，对医疗资源的消耗非常之大。 早期诊断心衰并识别心衰病因至关重要，尽管许多心衰都有共同的治疗方案；但是毕竟有一些心衰具有特定病因，具有可靠地治疗机会。 影像用于无创评估时必须回答三个问题,左室射血分数是正常还是降低了？ 左室的结构是正常还是异常？ 有没有其他结构异常可以解释临床表现，如瓣膜、心包和右室的异常？,二维超声的局限性： 声窗限制 全面LV功能的评价方面有地理丢失 对特异的组织学特征的评价能力较弱,How Does CMR Work? 1.5T 应用广泛，3.0T
2、晚近应用迅速上升 组织内广泛分布的氢原子核被磁化 氢原子核发出的信号被接受器接收转化为反映密度的信号 longitudinal relaxation time (T1) transverse relaxation time(T2).,T1加权成像下，心肌组织呈现暗色，而脂肪组织成亮色。 T2加权成像强化心肌内的游离水，常用来显示炎症或急性缺血引起的心肌水肿。,Spin echo sequences (主要用于解剖成像和组织特征显示) Gradient echo sequences（显示脂肪和血流成白色，可用于电影成像） steady-state free precession(心腔血流和心肌形
3、成最好对比，现常用于心功能显像) Fat suppression sequences(使来自脂肪的信号被抑制),为清除伪影，通常需要呼气末屏气 LGE sequence（用于梗塞/纤维化成像） LGE的生理基础是疤痕或纤维化区域Gadolinium的分布容积增加，同时由于可逆损伤的心肌内功能毛细血管密度减低使得造影剂清除时间异常延长。 狭窄血管供血区域造影剂到达延迟显示暗色（相对于正常血管的供血区域而言）,CMR安全性,植入电子设备如起搏器和ICD的患者一般不能做CMR。 脑内血管银夹、对位置要求精确的眼内金属植入物一般也不能做CMR。 几乎所有的人工心脏瓣膜、冠脉或其他血管支架、骨科植入物p
4、rosthetic orthopedic MR-compatible pacemakers.,对gadolinium,急性或慢性严重肾功能不全（肾小球滤过率30 ml/min/1.73 m2） 肝肾综合征引起的肾功能不全 肝移植围手术期内的肾功能不全 后两种情况的肾功能不全指任何严重程度的肾功能受损。,What Are the Imaging Questionsin HF That CMR Has to Answer?,LV和RV弥漫性或局限性功能紊乱的程度，包括舒张功能。心衰的潜在病因是什么？心衰进程中可干预成分能够被识别吗？,任何切面任何角度的成像优势 心内、心外结构一览无余 CMR电影对
5、左右心室、不同大小和不同形状的心室、即使严重重构的心室的容积和质量都能进行功能评估 所有CMR技术（MR电影评估容积和质量、疤痕纤维的识别和定量、瓣膜病变的定量评估）不但高度精确而且极富重复性,三维CMR能够评价RV功能而超声很难 极微小的室壁运动障碍也能够被发现 瓣膜结构和瓣膜形态 velocity-encoding CMR sequences, pulmonary-to systemic flow ratio (Qp/Qs) Viability/post-myocardial infarction scarring,缺血性心肌病通常心内膜下强化 室壁中部或心外膜强化高度提示非缺血性心肌病,
6、区分缺血性心肌病和非缺血性心肌病,借助于DE技术，CMR成为影像评估不可逆损伤心肌的金标准. 10% -26% 的没有梗塞证据的 DCM患者 可见和冠脉分布区域无关的室壁中部DE,A:缺血心肌病OMI跨壁瘢痕（下壁100%、下侧壁50%） B：心肌炎的下壁室壁中部的延迟显像 C：扩张性心肌病之室间隔中部的延迟显像 瘢痕的多少和跨壁程度可以预测PCI后功能的恢复,近期心肌梗塞患者，在DE显像区域有微血管阻塞的证据。侧壁的黑色区域完全被增强区域包围。实际上就是无复流区,广泛前壁透壁心梗患者，心尖部早期显像和延迟显像所见。 附：黑色箭头示血栓、白色箭头示透壁延迟增强影像。 13% 诊断DCM的患者C
7、MR发现心内膜下或跨壁DE区域，强烈提示以前得过心梗,A:静态长轴电影CMR显示间隔部肥厚 B:LDE技术显示室间隔部瘢痕 C:显示非对称性肥厚 D：短轴LDE图像显示室间隔广泛纤维化，累及左右心室结合部。,LGE-CMR识别致心律失常基质，指导DCM患者的标测和消融 急性心衰患者，要想到急性心肌炎引起。检查可采用T1加权成像或LDE +T2,水平长轴像：A和B分别为舒张期末和收缩期末。均可见到右室游离壁心肌呈现假性动脉瘤样改变。,舒张期心室中部水平静态垂直长轴(A)和短轴（B）图像。显示中度向心性肥厚。 (B and D) 为DE延迟显像。这是淀粉样变心脏改变。,结节病心脏改变。 (A) 短
8、轴成像显示前间隔增厚thinning (B) 同一切面给予gadolinium后显示三种不同的纤维化形式。黑箭头示和间隔部肥厚区域一致的透壁增强。白箭头右心室下部结合点的外膜下增强和（白短箭头）下侧壁中部的增强。,(A) T1加权成像显示覆盖右心室游离壁的心包明显增厚 (B)实时屏气电影成像显示吸气早期舒张期室间隔变平使左心室呈现典型D型改变。 限制性心包疾病,(A) 水平长轴显示几乎填满左心房的肿瘤 (B) T1加权成像显示舒张期脱垂至二尖瓣口的肿瘤导致血流通过受阻。 患者表现为呼吸困难，超声检查提示肺动脉压升高 (60 mm Hg)。同时发现存在心包积液。,Ischemic cardiom
9、yopathy.,Infarct size determined by LGE-CMR is a better predictor of inducible ventricular tachycardia on electrophysiological studies than LV ejection fraction,心肌瘢痕检测可以预测VA发作。 使用CMR评估瘢痕负荷和特征有助于决定有CRT指证的患者何时需要安装CTTD.,Myocardial scar sizing and characterization predicts ventricular arrhythmia in cardiac resynchronization therapy candidates,总结与思考,心血管医生不会去做各种CMR 放射科医生不懂心脏超声和心内科疾病 尚不知道我省哪家医院能够成熟开展CMR.,感谢关注,
