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1、急性胸痛辅助检查的筛选,上海闵行区中心医院心内科 张大东,要高度重视急性胸痛,急性胸痛是急诊内科最常见的病症 约占急诊内科病人 520 三级医院约 2030,国内统计资料,2009年在北京进行的急诊胸痛注册研究 连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例 胸痛患者占急诊就诊患者的4，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4，主动脉夹层占0.1，肺栓塞占0.2，非心源性胸痛占63.5,早期识别高危胸痛 识别胸痛的危险程度,特别是威胁生命的胸痛,急性胸痛,低危胸痛,消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素：恐惧、抑
2、郁,急诊胸痛的处理原则,快速识别高危患者 迅速进入快速救治绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点,年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,必要的辅助检查,9,10,急性胸痛辅助检查的顺序,11,心 电 图,心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等,诊断思维的程序,12,化 验 检 查,血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer； 其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；,13,X线检查
3、（常规、CT、MR）,肺部炎症； 肺梗塞； 急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动；等,14,二维超声及血管多普勒,胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别； 肺栓塞； 大动脉夹层；等,胸痛中心,国外成立胸痛中心建立一系列胸痛诊疗程序 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家， 我国“胸痛中心”处于起步阶段,我国“胸痛中心”建设专家共识,2010年心血管病学分会组织并邀请急救医疗系统、急诊学科、心血管内科、影像学科等学科专家，共同讨论制定了我国“胸痛中心”建设专家共识 该共识在第二十一届长城国际
4、心脏病学会议上发布，这是我国在急性胸痛治疗领域的第一部规范流程,16,胸痛中心（CPC）与快速通道的建立,多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生 CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室CCU 手术室,急诊常见高危胸痛的辅助检查,心源性胸痛的急诊评价方法,病史、查体 12导 ECG(动态观察) 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) 核素检查可识别心肌缺血,对不能明确病因的病人，建议留院观察 每隔30min复查一次心电图 每隔2h复查心肌损伤标志物 心电图连续3次
5、无变化，心肌损伤标志物连续2次 无异常者在612h后予出院 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛,2012年ESC更新急性心肌梗死定义,血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： 1 心肌缺血症状 2 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB） 3 心电图出现病理性Q波 4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常 5 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓,ACS Guideline中 Troponins成为唯一推荐的生化标记物,Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性 Myo
6、globin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测 Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出 两次间隔612小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660,TNT 更优于TNI,对肾脏疾病患者的风险分层TNT 更优于TNI TNT是FDA 认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而TNI 没有. 患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高,这增加了TNT的临床作用. TNT在肾脏疾病的运用
7、已被文献证实,超过41篇文章报道TNT有此功效. 建议在透析前进行TNT检测而非TNI TNT是稳定的分子相对于TNI. 许多文章报道TNI因为干扰因素的影响而出现假阳性 干扰因素: 风湿因子 异嗜性抗体的出现 纤维亢进 白蛋白,主动脉夹层,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG、CT、MRI明确诊断 主动脉造影诊断的准确率5%,27,急性肺栓塞的临床诊断,心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L 多排强化CT可确诊 D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高,28,Thank You !,
